La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que comporta la formación de fibrosis y la destrucción del tejido exocrino y endocrino. Desde el punto de vista histológico se requiere la presencia de fibrosis y atrofia glandular, mientras que se acepta una presencia variable de infiltrado celular inflamatorio.

Dado que no se conoce exactamente la etiopatogenia de la enfermedad, más que de causas de pancreatitis crónica (), hoy se prefiere hablar de factores de riesgo asociados al desarrollo de pancreatitis crónica ().

La pancreatitis crónica alcohólica se manifiesta tras 6 - 20 años de hábito enólico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45 años de edad. Un consumo excesivo de alcohol está presente en el 55-80% de los casos de pancreatitis crónica. Sin embargo, sólo un porcentaje bajo de los pacientes que beben en exceso desarrollan la enfermedad (menos de un 10%). Además, el nivel de consumo diario de etanol que conlleva riesgo de desarrollar pancreatitis no es bien conocido. Oscila entre 80 y más de 400 g. según la población estudiada. Ambas observaciones hacen pensar que existen otros factores predisponentes coadyuvantes, ya sean de tipo ambiental o genéticos (1). Una vez desarrollada la enfermedad, los brotes agudos se pueden desencadenar con ingestas relativamente bajas de etanol (2).

El hábito de fumar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de pancreatitis crónica, y el riesgo aumenta con la cantidad consumida diariamente y con los años de hábito (3,4).

La hipercalcemia (y el hiperparatiroidismo) es un factor etiológico aceptado de pancreatitis crónica. No así la hiperlipidemia o fármacos potencialmente tóxicos, cuyo papel está todavía por determinar. Algunas toxinas (veneno de un escorpión en Brasil) se han relacionado con la enfermedad. La insuficiencia renal crónica (con o sin diálisis) también se ha asociado a pancreatitis crónica.

Se distinguen dos grupos de pancreatitis idiopática no tropical. La de inicio temprano (pacientes de menos de 35 años) se caracteriza por tener más crisis de dolor y éste ser más intenso. En el grupo de pancreatitis de inicio tardío (más de 50 años), hasta el 50% de los pacientes no presentan dolor y pueden debutar con manifestaciones de insuficiencia pancreática con calcificaciones.

En algunos pacientes existe una predisposición genética a desarrollar pancreatitis crónica. Por el momento, mutaciones en tres genes (tripsinógeno catiónico, SPINK1 y CFTR) han sido claramente asociados a pancreatitis crónica, ya sea en la forma de pancreatitis hereditaria familiar, como en la forma de pancreatitis idiopática (1,5). El estudio de la mutación R122H en el tripsinógeno catiónico ha permitido describir esta forma de pancreatitis como un proceso patológico de expresividad clínica variable. Individuos afectos de la mutación pueden ser asintomáticos y pertenecer a una familia en la que otros individuos padecen brotes agudos de pancreatitis, otros manifestaciones tardías de pancreatitis crónica, y aún otros cáncer de páncreas sin sintomatología previa de pancreatitis.

La pancreatitis crónica autoinmune puede aparecer aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome de Sjögren, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Suelen manifestarse como pancreatitis crónicas indoloras, sin calcificaciones, y muchas veces con masas inflamatorias en la cabeza de páncreas. En el examen histológico destaca infiltración linfocítica alrededor de los ductos con obstrucción o destrucción de los mismos, fibrosis y atrofia acinar. Los pacientes suelen presentar hipergammaglobulinemia con elevación de IgG IV y anticuerpos antianhidrasa carbónica II (6).

La recuperación de una pancreatitis aguda grave no siempre es completa, pudiendo dejar lesiones permanentes en el páncreas. Por otro lado, existe suficiente evidencia clínica y experimental para aceptar que pancreatitis agudas repetidas pueden dar lugar a pancreatitis crónica.

La pancreatitis crónica obstructiva se produce como consecuencia de una obstrucción del conducto pancreático principal por un tumor, una lesión traumática, una pancreatitis aguda grave previa, patología duodenocoledocal periampular, páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi o por un pseudoquiste pancreático. A diferencia de la pancreatitis crónica enólica, raramente cursa con calcificaciones sino con atrofia, fibrosis pancreática y dilatación ductal proximal a la obstrucción. Los cambios estructurales y funcionales pueden revertir parcialmente tras solucionar la obstrucción.

Páncreas divisum y disfunción del esfínter de Oddi todavía no son causas totalmente aceptadas de pancreatitis crónica. En el páncreas divisum se supone que el calibre del conducto de Santorini no permite un drenaje fisiológico del jugo pancreático estimulado y es causa de obstrucción funcional. Una patogenia similar explicaría el desarrollo de pancreatitis crónica asociada a disfunción o estenosis del esfínter de Oddi (7).

Se calcula una prevalencia de 13 casos por 100.000 habitantes, aunque si se utilizan métodos sensibles de diagnóstico (TAC, ERCP, Ecoendoscopia) esta cifra puede elevarse hasta los 50 casos por 100.000 habitantes o más.

Los síntomas de presentación de un paciente con pancreatitis crónica se detallan en la . A continuación se comentan algunos de los síntomas más frecuentes.

Es el síntoma de debut en un alto porcentaje de casos, pero su incidencia real depende de los factores etiológicos asociados. Así, el dolor es raro en las pancreatitis crónica autoinmune, y no se presenta en la mitad de pacientes con pancreatitis crónica idiopática de inicio tardío. Por el contrario, en los pacientes con pancreatitis idiopática de inicio temprano el dolor es un síntoma cardinal, y se presenta con más intensidad y frecuencia que en otros tipos de pancreatitis (8).

En general, la intensidad y la frecuencia de los episodios de dolor tienen tendencia a remitir con el tiempo de evolución de la enfermedad (medido en años), especialmente en el grupo de pancreatitis alcohólica, aunque éste es un parámetro muy variable de paciente a paciente (3,9).

El dolor típico pancreático se describe como un dolor sordo, epigástrico, irradiado a la espalda o a ambos hipocondrios, de carácter constante más que cólico, que se exacerba tras las comidas y que típicamente mejora en posición sentada con el tronco inclinado hacia adelante o en decúbito prono. El dolor puede ser continuo o cursar en forma de episodios recurrentes.

En un paciente con pancreatitis crónica que se presenta con dolor se han de descartar otros posibles orígenes del dolor, en especial ulcus péptico, estenosis duodenal y, más raramente, estenosis de colon o dismotilidad intestinal. La estenosis de colédoco en ausencia de colangitis no es una causa universalmente aceptada de dolor. En el diagnóstico diferencial deben incluirse la isquemia intestinal, el cáncer de estómago y la litiasis biliar.

En un paciente con pancreatitis crónica que presenta dolor abdominal agudo hay que descartar un brote de agudización de la enfermedad (pancreatitis aguda) y también tener en cuenta causas más raras pero muy graves de dolor, como la hemorragia dentro de un pseudoquiste por ruptura arterial o venosa, o la hemorragia dentro del propio conducto pancreático.

Tiene lugar cuando la secreción pancreática de lipasa es inferior al 10% y se manifiesta en forma de diarrea amarillenta, aceitosa y menos voluminosa que la diarrea de otra etiología, porque está formada principalmente por triglicéridos y no por ácidos grasos libres. Los pacientes con insuficiencia pancreática grave pueden llegar a perder hasta 40 g/d de grasa. En ocasiones, algunos pacientes presentan esteatorrea sin diarrea, e incluso un 5% pueden cursar con estreñimiento.

Aparece cuando la secreción pancreática de tripsina es inferior al 10%. Es clínicamente menos evidente que la esteatorrea, aunque puede ocasionar hipoalbuminemia y malnutrición calóricoproteica.

Requiere una disminución de la secreción de amilasa pancreática superior al 97%. Su expresión clínica (diarrea líquida, distensión abdominal) depende de otros factores, como una excesiva ingesta de carbohidratos.

Pueden aparecer síntomas derivados de déficit de estas vitaminas como disminución de la visión nocturna, hematomas, anemia o desmineralización ósea.

Se halla presente en el 40% de los enfermos con insuficiencia pancreática, pero es infrecuente que se manifieste clínicamente.

Sus causas pueden ser:

- Malabsorción - maldigestión.

- Limitación de la ingesta por parte del paciente para evitar episodios de dolor.

- Pérdida calórica secundaria a diabetes mellitus.

- Efecto anorexígeno de analgésicos opioides o del alcohol.

- Cáncer de páncreas.

La intolerancia a la glucosa es de aparición precoz en la pancreatitis crónica. Diabetes clínicamente manifiesta se presenta en el 30% de los pacientes con pancreatitis crónica antes y en el 70% después de la aparición de calcificaciones pancreáticas. Sin tener en cuenta la presencia o no de calcificaciones, en un seguimento de 25 años, el 83% de los pacientes desarrollan diabetes mellitus (54% dependientes de insulina), independientemente de que hayan sido intervenidos quirúrgicamente.

Los pacientes que persisten en su hábito enólico tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes en el curso de la enfermedad que los que se mantienen abstemios (10).

Algunas intervenciones quirúrgicas encaminadas a tratar el dolor o complicaciones propias de la pancreatitis crónica pueden acelerar la aparición de diabetes mellitus.

Debido a la disminución concomitante de glucagón, estos pacientes son muy sensibles a la insulina exógena y desarrollan con facilidad episodios de hipoglucemia.

La cetoacidosis y la nefropatía diabética son poco frecuentes, mientras que la retinopatía y la neuropatía ocurren con la misma frecuencia que en la diabetes mellitus primaria.

- Pseudoquiste y complicaciones asociadas (vasculares, infecciosas, compresión de vecindad).

- Estenosis de estructuras adyacentes (colédoco, duodeno, colon).

- Trombosis de la vena esplénica, mesentérica o porta.

- Hemorragia digestiva (por ulcus, ruptura de pseudoaneurisma a tubo digestivo, a colédoco o a Wirsung, o por ruptura de varices gastroesofágicas).

- Ulcus péptico.

- Ascitis pancreática.

- Derrame pleural.

- Cáncer de páncreas

El diagnóstico se basa en

1- La historia clínica (derivada de la propia pancreatitis crónica o de sus complicaciones).

2- La búsqueda de alteraciones morfológicas pancreáticas mediante técnicas de imagen, y

3- La comprobación de deterioro de la función pancreática.

En los datos analíticos de sangre podemos hallar parámetros de malabsorción (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipocalcemia, aumento del tiempo de protrombina) o elevación de fosfatasa alcalina y gammaGT en caso de estenosis coledocal. Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en sangre son muy específicos de pancreatitis crónica.

El diagnóstico definitivo de pancreatitis crónica lo proporciona el examen histológico de muestras de páncreas obtenidas mediante biopsia (dirigida por TAC, ecografía o ecoendoscopia, u obtenida en un acto quirúrgico) o muestras de páncreas obtenidas mediante resección quirúrgica. La afectación del páncreas puede ser parcheada, por lo que la biopsia debe ir dirigida hacia las zonas con mayor probabilidad de estar lesionadas. En la práctica clínica, el problema más frecuente consiste en atribuir los síntomas que presenta el paciente a una patología crónica del páncreas no diagnosticada. Hoy en día, las biopsias de páncreas con intención diagnóstica sólo se realizan en centros muy especializados.

A falta de muestras de tejido fácilmente disponibles, la demostración de alteraciones morfológicas del parénquima o de los conductos pancreáticos mediante métodos de imagen se convierte en el argumento más convincente para apoyar el diagnóstico.

La radiografía simple de abdomen (en proyecciones de frente y perfil) es la exploración más económica y ampliamente disponible. La demostración de calcificaciones pancreáticas a nivel de L1-L2 es diagnóstica de pancreatitis crónica. En este caso la especificidad es del 90%.

La ecografía abdominal puede detectar calcificaciones, pseudoquistes, aumento de calibre del conducto principal o alteraciones del parénquima pancreático, pero su sensibilidad (75%) no es tan buena como la de otros métodos de imagen. Combinado con Doppler-color puede ofrecer buenos resultados en el diagnóstico de complicaciones vasculares.

TAC abdominal helicoidal. Es una técnica de imagen con una buena sensibilidad (74-90%) para el diagnóstico de pancreatitis crónica moderada-grave o de sus complicaciones, incluyendo masas neoplásicas o inflamatorias de tamaño superior a 1 cm. El uso de contraste endovenoso siguiendo un protocolo pancreático nos ayudará también a identificar pseudoaneurismas, trombosis venosas o estenosis coledocales.

Hallazgos (sensibilidad 74% - 90%; especificidad 84-100%):

a) Frecuentes:

- Dilatación del conducto pancreático.

- Parénquima atrófico

- Calcificaciones.

- Lesiones quísticas.

b) Poco frecuentes:

- Aumento o disminución focal del tamaño pancreático.

- Densidad heterogénea del parénquima pancreático.

- Vía biliar dilatada.

- Derrame pleural o ascitis

- Pseudoaneurismas o trombosis venosas.

Pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Antes del uso extendido de la ecografía endoscópica, la ERCP representaba la prueba de imagen de referencia para el diagnóstico de pancreatitis crónica, con sensibilidades y especificidades que llegaban al 90 y 100%. Sin embargo, estos datos dependían del origen de la población estudiada y de los criterios de diagnóstico empleados.

El diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ERCP se basa en cambios en el conducto principal y los conductos secundarios. De menor a mayor grado de alteración encontramos:

- Irregularidades y dilatación de los conductos secundarios y sus ramas.

- Tortuosidad, dilatación y estenosis en el conducto pancreático principal.

- Formaciones quísticas y calcificaciones.

La dilatación del conducto pancreático principal es el cambio más fácilmente cuantificable. Sus valores en el adulto son (cabeza/cuerpo/cola):

- Diámetro normal: 4 / 3 / 2 mm (3 / 2 / 1 mm para algunas instituciones). El calibre puede aumentar con la edad.

Causas de falso diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ERCP:

1. Edad avanzada: Se puede observar dilatación del conducto pancreático principal y de los conductillos.

2. Pancreatitis aguda: ocasiona cambios morfológicos, como estenosis o dilatación ductal, que habitualmente se resuelven al cabo de 3-6 meses.

3. Neoplasia de páncreas.

4. Cambios ductales secundarios a endoprótesis pancreática.

5. Falsa imagen (estenosis) por opacificación ductal incompleta.

Causa de falso negativo: Pancreatitis con cambios mínimos: la histología revela cambios de pancreatitis crónica pero la ERCP no muestra alteraciones.

Utilidad potencial de la ERCP:

- Diagnóstico de pancreatitis crónica que no se ha podido confirmar con TAC abdominal.

- Estadiaje de la pancreatitis crónica.

- Estudio de dolor abdominal en paciente con pancreatitis crónica (dilatación del Wirsung, pseudoquiste).

- Valoración de pseudoquiste pancreático (localización, tamaño) previo a su drenaje (máximo 24 horas entre ERCP y drenaje por el riesgo de infección del pseudoquiste pancreático).

- Localización del punto de fuga pancreático (ductal o pseudoquiste) en la ascitis pancreática o el derrame pleural para posterior tratamiento quirúrgico.

- Sospecha de neoplasia de páncreas.

- Cuando se considere necesaria una actuación terapéutica (esfinterotomía, prótesis, etc).

Ecoendoscopia: Ofrece imágenes de alta resolución del parénquima pancreático, el conducto pancreático y biliar y el retroperitoneo. Un transductor de alta frecuencia puede resolver imágenes de pocos milímetros en el parénquima pancreático. La combinación de imágenes de calidad, junto con la posibilidad de obtener material histológico dirigido (citología y biopsia), hacen de la ecoendoscopia una herramienta imprescindible en el estudio de la patología pancreática (11).

Utilidad potencial:

- Diagnóstico de pancreatitis crónica que no se ha podido confirmar por TAC o ERCP. La medición del calibre del Wirsung tras infusión de secretina puede ayudar en el diagnóstico.

- Diagnóstico diferencial con neoplasia de páncreas.

- Muy útil en la valoración de pseudoquiste pancreático previo a su drenaje endoscópico (transgástrico o transduodenal) con el fin de medir la distancia entre el pseudoquiste y la luz digestiva, y descartar la presencia de paquetes vasculares en el posible trayecto de la incisión.

- Sirve de guía para el bloqueo del plexo celíaco.

Hallazgos: puede detectar alteraciones en estadios precoces de la pancreatitis crónica (parénquima heterogéneo, engrosamiento de la pared del conducto del Wirsung, imágenes quísticas, calcificaciones) no visualizadas mediante TAC o ERCP.

Limitaciones:

- Edad >60 años: aparecen cambios ecogénicos difíciles de diferenciar de alteraciones menores en la pancreatitis crónica.

- Obesidad: la grasa crea un efecto de "tormenta de nieve" y los intensos ecos encubren alteraciones ecogénicas menores.

- Pacientes muy delgados: el páncreas es intensamente ecogénico, simulando cambios de pancreatitis crónica.

Resonancia magnética nuclear. Ofrece imágenes de alta resolución en un simple plano, en múltiples secciones, o en una visión tridimensional. Es una técnica de imagen no invasiva que no comporta radiación.

Utilidad potencial:

• Obtención de wirsungrafía cuando no es posible por vía endoscópica.
• Wirsungrafía endoscópica incompleta por estenosis del conducto pancreático. La RM permite obtener una imagen proximal a la obstrucción y valorar si esta porción del conducto está dilatada.
• Diagnóstico de páncreas divisum.

Hallazgos:

- Morfología del conducto pancreático principal: dilatación, estenosis, páncreas divisum.

- Visualización de la papila mayor y menor.

- Parénquima pancreático: tamaño de la glándula (hipertrofia o atrofia), existencia de fibrosis o sustitución grasa.

- Pseudoquiste pancreático y su comunicación con el conducto principal.

- Adenocarcinoma de páncreas (imagen focal hipointensa en secuencias T1, supresión grasa y baja captación de contraste en secuencias dinámicas).

Limitaciones: visualización deficiente de calcificaciones y de conductos pancreáticos secundarios.

Ventajas:

- No requiere sedación.

- No requiere inyección de contraste para obtener la wirsungrafía (ya que el propio jugo pancreático consigue la opacificación del Wirsung), aunque sí es necesario para estudiar el parénquima (contraste no yodado). Para mejorar las imágenes del conducto pancreático principal se puede intentar aumentar su flujo mediante perfusión de secretina.

Hay que tener cuidado en pacientes con:

- Marcapasos.

- Prótesis valvular cerebral o prótesis auditiva.

- Cuerpo extraño de hierro (perdigón, bala, etc.).

- Claustrofobia.

Pruebas de función pancreática. Evalúan la función exocrina del páncreas (). Su realización está indicada cuando se sospeche pancreatitis crónica, pero los métodos de imagen no ofrecen un diagnóstico de certeza.

Pruebas de uso más frecuente:

1. Examen cuantitativo de grasa en heces (test de Van de Kamer - NIRA).

Constituye la prueba de referencia para el diagnóstico de malabsorción. Consiste en la cuantificación de grasa en heces recogidas durante 72 horas en sujetos con una dieta normal que contenga 100 g de lípidos al día. En estas condiciones, una eliminación de grasa superior a 7 g/día indica esteatorrea. En algunos centros puede determinarse el contenido de grasa fecal en una muestra aislada de heces mediante análisis de reflactancia de infrarrojos (NIRA).

La determinación de grasa fecal tiene una alta sensibilidad cuando la insuficiencia pancreática es grave, pero no antes, ya que la esteatorrea es un signo tardío de la pancreatitis crónica.

Su especificidad es baja, ya que es patológica en cualquier tipo de malabsorción.

2- Quimotripsina fecal

Enzima pancreática cuya actividad se determina en una muestra fecal sin necesidad de recoger heces durante 72 horas. Sensibilidad: 85% en la insuficiencia grave y 45% en la leve y moderada. Especificidad: baja (en torno al 50%). No es una prueba de uso rutinario.

3- Elastasa fecal.

Enzima pancreática cuya concentración también puede determinarse en una muestra fecal. Aunque su sensibilidad es superior a la de la quimotripsina fecal en la insuficiencia grave (próxima al 100%), sigue siendo escasa en la insuficiencia leve y moderada. Especificidad: 83% a 94%. No se altera en la resección gástrica ni en caso de alteraciones de la motilidad o malabsorción intestinal. Sí se altera en el síndrome de intestino corto y en el sobrecrecimiento bacteriano.

4- Prueba de secreción con ceruleína. Es la prueba de referencia en la valoración de la función pancreática. Consiste en la recogida a través de una sonda gastroduodenal de la secreción pancreática basal y bajo estimulación intravenosa con ceruleína (análogo de la colecistoquinina). Según el volumen y la actividad de amilasa, lipasa y tripsina en las muestras obtenidas, se clasificará la función pancreática en normal, insuficiencia leve-moderada o insuficiencia grave. Cada centro donde se realizan estas pruebas suele establecer sus parámetros de normalidad y enfermedad. Sensibilidad y especificidad: 80% a 95%.

5- Prueba de secreción con secretina. Tras infusión de secretina se mide el volumen de secreción pancreática estimulada y su concentración de bicarbonato.

6- Prueba del pancreolauril. Se administra una comida de prueba con un marcador (dilaurato de fluoresceína) que es hidrolizado por las enzimas pancreáticas, y sus metabolitos son absorbidos y medidos en suero. La gravedad de la pancreatitis crónica se clasifica en leve, moderada y grave según la concentración de fluoresceína en sangre (12).

7- Pruebas de aliento. En este caso se administran por vía oral substratos de los enzimas pancreáticas marcados con carbono 13, un isótopo no radioactivo. Al digerirse en la luz duodenal se libera ¹³CO₂, que puede medirse en el aire espirado.

Como se puede deducir de toda esta batería de pruebas, establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica no siempre es una tarea fácil. Por ello, y a modo de orientación, la Sociedad Japonesa de Páncreas ha publicado unos criterios diagnósticos de certeza o de probabilidad () (13).

La gravedad de la afectación de la glándula en una pancreatitis crónica puede valorarse con criterios histológicos, funcionales o estructurales (pruebas de imagen). Se suelen reconocer tres categorías: pancreatitis crónica leve (o con cambios mínimos), moderada y grave. Cada valoración se apoya en unos parámetros propios de la prueba realizada, que se establecen de forma más o menos consensuada (, y ).

Los criterios histológicos prestan atención al grado de fibrosis y de pérdida de células acinares y de islotes. En las pancreatitis graves se describen distorsiones importantes en los árboles ductal y neural.

Los criterios funcionales atienden al grado de pérdida de función de la glándula, según su patrón de secreción basal y estimulado.

Sin embargo, no siempre se puede llegar a una normalización en los datos obtenidos y, más aún, si las correlaciones entre las diferentes formas de valoración (histológica, funcional o estructural) no son perfectas, o no han sido sometidas a estudios comparativos entre ellas.

Por otro lado, desde el punto de vista clínico se pueden considerar los siguientes estadios en la pancreatitis crónica: latente, precoz, tardío y avanzado. En el estadio latente, sólo la ERCP o la ecoendoscopia serían capaces de detectar cambios mínimos correlacionables con una histología también escasa en cambios patológicos. El reconocimiento de una entidad clínica semejante (pancreatitis crónica asintomática o con dolor, pero con criterios morfológicos de diagnóstico equívoco) está siendo todavía debatido.

En el estadio precoz se desarrollan los síntomas típicos de la pancreatitis crónica y sus complicaciones (estenosis colédoco, pseudoquistes, trombosis portal, …). El estadio tardío se caracteriza por la aparición y agravación de insuficiencia exocrina, mientras que en el estadio avanzado, el dolor puede haber desaparecido por completo y la insuficiencia exocrina es máxima.

ALGORITMO 1