ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS BILIAR (ALGORITMO
1)
A
La mayoría de los cálculos biliares vesiculares son asintomáticos
y habitualmente se detectan en exámenes radiológicos practicados
para investigar otras patologías.
La probabilidad de presentar manifestaciones clínicas es inferior al
25% a los 10 años del diagnóstico. De estos pacientes, el 3-7%
desarrollarán complicaciones (1).
La colelitiasis asintomática, consecuentemente, no se considera indicación
de colecistectomía salvo en las condiciones que predisponen a la malignización
–vesícula calcificada y/o litiasis múltiple de tamaño superior
a los 3 cms- (2). No es razonable adoptar una actitud terapéutica
diferente en los pacientes diabéticos.
El cólico biliar o hepático es el síntoma principal de
la colelitiasis. Se caracteriza por dolor –no necesariamente cólico ni
postprandial- localizado en epigastrio-hipocondrio derecho que irradia a dorso
y escápula, de horas de duración y, frecuentemente, de aparición
nocturna. Aparece como consecuencia de la obstrucción litiásica
del conducto cístico.
Los síntomas dispépticos también son frecuentes pero inespecíficos
y difíciles de atribuir a la colelitiasis existente.
La colelitiasis sintomática presenta un riesgo elevado de recidiva clínica
-del 70% en los dos primeros años del inicio de los síntomas-
que exige tratamiento (2,3).
B
Si el episodio de dolor es autolimitado se habla de cólico biliar simple
y si no es autolimitado de cólico biliar complicado. Son formas de cólico biliar complicado
la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con cálculo enclavado, con
o sin ictericia obstructiva, la fístula biliodigestiva, la colangitis
aguda y la pancreatitis aguda. La presentación de alguna de estas complicaciones
contraindica los tratamientos no invasivos. El tratamiento de elección
es, pues, quirúrgico, aunque en pacientes de alto riesgo se recurre a
la esfinterotomía endoscópica sola o combinada.
C
Aproximadamente, el 10%-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática
presentan asociados cálculos silentes en el colédoco. La migración
silenciosa de las litiasis, desde la vesícula al colédoco, es
un fenómeno relativamente común (4).
La coledocolitiasis silente deberá sospecharse en pacientes con antecedentes
de cólicos hepáticos complicados, hallazgos ecográficos
de vía biliar común dilatada (y/o presencia de litiasis ductal), así como ante la alteración de la bioquímica hepática
que persista más de 3 días, si bien, hasta en el 30% de las ocasiones,
puede no provocar alteración alguna (5-9), (
).
D
Si en el preoperatorio de una colecistectomía laparoscópica electiva
existe sospecha fundada de coledocolitiasis asociada (
), será imprescindible la práctica preoperatoria de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE). La exploración se completará,
de confirmarse la sospecha, con la esfinterotomía de la papila de Vater
para la extracción de la(s) litiasis por técnicas endoscópicas
(25,26) (ver apartado I).
Si, por el contrario, el grado de sospecha es moderado o discreto, para ponerla en evidencia podemos recurrir
a métodos alternativos, como son la colangiopancreatografía por RM en el preoperatorio (ver apartado I) y la colangiografía
transcística o la ecografía laparoscópica en el peroperatorio
( 15, 27-30).
E
Alternativas a la colecistectomía son formas no estándares de
tratamiento que han caído en desuso como tratamientos iniciales de la colelitiasis
-teniendo en cuenta el avance que ha representado la colecistectomía
laparoscópica- pero pueden resultar válidas en situaciones excepcionales
como cuando el riesgo quirúrgico es muy elevado o se rehusa la
cirugía –siempre y cuando las litiasis sean radiotransparentes y la vesícula
funcionante por colecistografía oral- (19).
Se consideran tratamientos alternativos de la colelitiasis, la terapia disolutiva
–oral o por contacto- y la litotricia biliar -extra o intracorpórea-.
La terapia disolutiva oral se basa en el hecho de que la litiasis de colesterol
es susceptible de disolución en la bilis que previamente ha sido desaturada
de colesterol -básicamente por la acción de los ácidos
biliares urso y quenodeoxicólico-. Sólo un 20% de los pacientes
con colelitiasis reúnen requisitos para este tipo de tratamiento y, tras
haber conseguido la disolución completa, el índice de recidiva
al suspenderlo es del 10%/año.
Durante el tratamiento se comprueba, independientemente de la disolución
de las litiasis, alivio sintomático, disminuyendo el número de
episodios de dolor y mejorando los síntomas dispépticos asociados.
En la terapia disolutiva por contacto de la colelitiasis, el MTBE (metil-tert-butil-éter)
es el disolvente más frecuentemente utilizado. Se trata de un anestésico
general inflamable y potencialmente explosivo que se instila directamente en
la vesícula biliar mediante un catéter colocado por vía
retrógrada endoscópica o mediante colecistostomía percutánea.
Sus efectos secundarios pueden ser graves y consisten en náuseas, vómitos
y sedación por absorción sistémica y, si existe extravasación
desde la vesícula biliar, hemólisis y duodenitis.
Obtiene la disolución del 95% de las litiasis de colesterol, si bien
los duros cálculos pigmentarios son muy resistentes a este tratamiento.
Otros disolventes como el DMSO, los quelantes del calcio (EDTA) y mucolíticos
(N-acetilcisteína) - solos o en combinación con MTBE- se
han ensayado en éstos (20-22).
En la litotricia extracorpórea por ondas de choque, los cálculos
vesiculares son fragmentados por ondas de alta presión y corta duración
producidas por distintos generadores (electrohidráulico, piezoeléctrico,
electromagnético o de energía láser) situados en el exterior
del cuerpo.
Se requiere que los cálculos sean únicos (de hasta 20 mm de
diámetro) o bien en un número máximo de tres (cuya suma
de diámetros sea inferior a 20 mm) pudiendo incluir los cálculos
con calcificación periférica. Sólo un 15-25% de los pacientes
con colelitiasis reúnen los requisitos para esta técnica.
El procedimiento es, en general, bien tolerado precisando sedación y/o
analgesia. Tras la sesión de fragmentación, pueden aparecer
petequias en la zona cutánea expuesta a las ondas, hematuria macro o
microscópica y amilasuria transitoria (20,23).
La litotricia biliar intracorpórea –percutánea- es un método
laborioso potencialmente útil en pacientes con cálculos pigmentarios
o calcificados con vesícula funcionante y accesible.
La vesícula biliar es puncionada bajo control radiológico y anestesia
local, introduciendo a continuación un litotriptor o un fórceps
que desintegra y extrae los cálculos (24).
F
La colecistectomía es el tratamiento de elección de la colelitiasis
sintomática. Se indicará de forma electiva en el cólico
hepático simple y de forma urgente o precoz en el complicado.
Alternativas a ésta son formas de tratamiento paliativas más
que curativas con dudosa relación coste-efectividad.
La colecistectomía puede practicarse por vía laparoscópica
o a través de la incisión en la pared abdominal. Actualmente,
la colecistectomía laparoscópica representa el "patrón
oro" de tratamiento de la colelitiasis sintomática suponiendo el
90% de las colecistectomías que se practican (10-12).
La colecistectomía laparoscópica parece desaconsejable, en manos
poco expertas, en la colecistitis aguda y en pacientes con antecedentes de laparotomía
reiterativa, hipertensión portal severa o con trastornos de la coagulación
(13), (
).
Las ventajas del abordaje laparoscópico estriban en la corta estancia
hospitalaria, la rápida incorporación del paciente a la actividad
habitual, así como en la mínima cicatriz abdominal residual (14).
Sus desventajas, en la visión bidimensional de la cavidad abdominal,
imposibilidad de palpar las vísceras abdominales en el transcurso de
la intervención y en su utillaje más costoso.
Se acepta que, en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica,
la conversión a vía abierta será necesaria en el 5-10%
de las ocasiones, fundamentalmente por dificultades en la disección –ante
la inflamación aguda o adherencias previas- y/o sospecha de lesión
quirúrgica de la vía biliar (15).
Los riesgos de la colecistectomía electiva son bajos. Sin embargo, la
colecistectomía laparoscópica supone, con respecto a la cirugía
abierta, doble riesgo de lesión de la vía biliar –1.33% vs 0.67%,
respectivamente- así como de estructuras vasculares e intestinales (15-17).
La tasa de mortalidad global es inferior al 1% en la cirugía electiva
y del 7-14% en la urgente (18). No parecen existir diferencias
de coste entre las dos modalidades de colecistectomía.
A largo plazo, los pacientes colecistectomizados pueden presentar -hasta en
el 5% de los casos- molestias abdominales más o menos definidas que se
engloban en el síndrome de post-colecistectomía. La estenosis
biliar, la litiasis residual y la estenosis o disquinesia del esfínter
de Oddi se han implicado como causas subyacentes (3).
G
La litiasis intraductal no sospechada inicialmente pero descubierta preoperatoriamente
que no puede resolverse por técnica laparoscópica (31,32)
obliga, según las disponibilidades de cada centro, a practicar esfinterotomía
endoscópica intra o post-operatoria o cirugía abierta (33-35)
(ver apartados J y L).
H
La endoscopia biliar es el tratamiento de elección de las complicaciones
postoperatorias de la colecistectomía (36,37).
La litiasis residual o retenida tras la intervención es excepcional
(inferior al 1%) desde el empleo rutinario de la colangiografía intraoperatoria
(15). Deberá solucionarse preferiblemente por técnicas endoscópicas
pudiendo valorar alternativas efectivas como es la extracción –guiada
por coledoscopia- de los cálculos a través del tubo de drenaje
en "T" y/o la infusión de sustancias diversas a través
del mismo cuando aquéllas fracasen o no sean factibles (38,39).
La endoscopia biliar posibilita la esfinterotomía como forma de tratamiento
en la migración de clips, microlitiasis papilar y pancreatitis aguda
grave, y la colocación de endoprótesis en las estenosis de la papila
de Vater y/o de la vía biliar si bien las lesiones quirúrgicas
en ésta requerirán habitualmente reconstrucción quirúrgica
(36,37).
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS
COLEDOCAL (ALGORITMO
2)
I
Los cálculos ductales, en la mayoría de los casos, aparecen exclusivamente
en la vía biliar común o colédoco. Excepcionalmente, pueden
afectar la vía biliar intrahepática (hepatolitiasis) como ocurre
en la estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli (40).
El 95% de los cálculos de colédoco proceden de la vesícula
de la que han migrado a través del conducto cístico. En los enfermos
colecistectomizados, la litiasis coledocal puede ser residual o recurrente.
En este último caso, la coledocolitiasis se forma "de novo"
e "in situ", tras la colecistectomía, en relación a
un drenaje defectuoso de la bilis independientemente de que, hasta en el 30%
de los casos, se recoja el antecedente de esfinterotomía previa (41-43).
El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los cálculos
desarrollados primitivamente en el colédoco son de bilirrubinato cálcico.
La coledocolitiasis es una complicación evidente de la colelitiasis
que supone, a su vez, un factor de riesgo para el desarrollo de otras complicaciones
como son ictericia obstructiva -con o sin colangitis- y pancreatitis aguda.
La forma clásica de presentación de la litiasis ductal es en
forma de dolor, fiebre e ictericia, si bien esta tríada sólo se presenta
en 1/3 de los pacientes. El cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado
con dolor de gran intensidad que suele asociarse a vómitos rebeldes.
Habitualmente se constata dilatación ecográfica de la vía
biliar, alteración de la bioquímica hepática, ictericia,
colangitis o pancreatitis asociadas (5-9), (
).
El planteamiento diagnóstico-terapéutico de la coledocolitiasis
va muy unido al desarrollo, en cada centro, de las técnicas y procedimientos
disponibles.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
es la técnica de referencia en el diagnóstico de la coledocolitiasis
y litiasis ductal en general, pues la ecografía convencional y la TAC
presentan baja sensibilidad (44).
La colangiopancreatografía por RM obtiene imágenes semejantes
a las de la colangiografía directa sin precisar contraste y muestra,
para el diagnóstico de la coledocolitiasis, tiene una sensibilidad, especificidad
y valor predictivo positivo del 95%, 89% y 92%, respectivamente, (29,45)
si bien las microlitiasis suelen pasar desapercibidas.
La ecografía endoscópica es, como mínimo, igual de sensible
que la CPRE aún en ausencia de dilatación de la vía biliar
común (46).
En la coledocolitiasis asintomática, a diferencia de la colelitiasis,
se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los síntomas
y complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos
con edad = 60 años (47).
La litiasis de la vía biliar puede extraerse por vía endoscópica
o quirúrgica.
La esfinterotomía endoscópica, destinada exclusivamente, en sus
orígenes, a pacientes colecistectomizados con litiasis residual o recurrente
y a la coledocolitiasis aislada, actualmente se emplea rutinariamente en la
coledocolitiasis asociada a colelitiasis, de forma que, como procedimiento urgente
o electivo, es el tratamiento inicial de la litiasis coledocal en la mayoría
de los contextos clínicos (Intensidad de la recomendación: AI).
La esfinterotomía o papilotomía endoscópica consiste en
la sección de la papila de Vater, mediante un esfinterotomo convencional,
en el transcurso de una CPRE. Es un procedimiento efectivo asociado a un riesgo
definido de pancreatitis, sangrado y perforación duodenal estimado en
el 5-10% y a una mortalidad inferior al 1% de casos (47,48).
Son contraindicaciones para su realización las alteraciones de la coagulación,
los cálculos de tamaño superior a 2 cms y la estenosis coledocal.
La presencia de una papila intradiverticular dificulta la canulación
de la misma y aumenta el riesgo de perforación duodenal aunque no representa
una contraindicación formal.
Aunque los cálculos menores de 10 mm se expulsan espontáneamente
tras la esfinterotomía, se prefiere extraerlos directamente mediante
catéteres de balón o cesta. Los primeros son útiles para
extraer una gran cantidad de cálculos relativamente pequeños y
limpiar, por arrastre, el colédoco. Las cestas de alambre –de tamaños
y formas variadas- están especialmente indicadas en los cálculos
de gran tamaño que requieren una extracción activa.
La esfinteroplastia o dilatación hidrostática de la papila de
Vater representa una alternativa eficaz a la esfinterotomía en pacientes
con alteraciones de la coagulación (49,50).
La hepatolitiasis y litiasis situadas en el conducto cístico requieren
habitualmente tratamiento quirúrgico, ya que el acceso endoscópico
suele ser difícil (39).
El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterotomía endoscópica
ha mostrado que su evolución a medio-largo plazo es buena permaneciendo,
más del 89% de los pacientes, asintomáticos a los 9 años
de seguimiento (51). La recidiva litiásica y la estenosis
papilar aumenta, sin embargo, con los años; la aerobilia y el reflujo
duodenal, igual que en la esfinterotomía quirúrgica, aparece en
un porcentaje considerable de pacientes.
La extracción endoscópica de la litiasis en colédoco fracasará
en el 2- 10% de los casos, de forma aproximada (52). La
experiencia del endoscopista pero también el tamaño, forma y la
localización de la litiasis son los factores más importantes que
influyen en el éxito de la técnica. Así, los cálculos
de hasta 25 mm de diámetro pueden extraerse mediante esfinterotomía
endoscópica si bien el riesgo de hemorragia y/o perforación aumentan
proporcionalmente con el tamaño de ésta.
En estas circunstancias, será necesario analizar las características
particulares del caso y evaluar cuidadosamente los riesgos, beneficios y costes
de los tratamientos alternativos, siendo frecuente, sin embargo, que sea necesario
recurrir a la combinación de varios de estos métodos (20).
J
La extracción quirúrgica de los cálculos de colédoco
puede hacerse mediante técnicas laparoscópicas con apropiado equipamiento
y experiencia, cuando el riesgo quirúrgico es bajo, habitualmente en
el transcurso de la colecistectomía laparoscópica.
La esfinteroplastia/esfinterotomía quirúrgica transduodenal adicional
está indicada en el cálculo impactado en papila con vía
biliar principal no excesivamente dilatada; en la disfunción o estenosis
orgánica del esfínter de Oddi; en la litiasis de los conductos
biliares y ante la presencia de barro biliar. Alternativamente, el drenaje de
la vía biliar mediante anastomosis digestiva –coledocoduodenostomía,
coledocoyeyunostomía en Y de Roux- será necesario si existe dilatación
marcada del colédoco y/o gran número de cálculos.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la infección
de la herida quirúrgica (10-15%), la pancreatitis debida a la manipulación
de la vía biliar (1-2%) y la fístula biliar (0.7%). La mortalidad
oscila entre el 0.5 y 4% (53).
La litotricia extra o intracorpórea es una alternativa real a la cirugía
en la coledocolitiasis que no puede extraerse por técnicas endoscópicas, si bien ésta debe ser preferentemente de colesterol y estar localizada
correctamente por técnicas de imagen. La extracción de los fragmentos
requiere de una nueva endoscopia.
La morbilidad -en forma de hematuria y/o hemobilia- se cifra en el 10%, y sólo
un 15% de casos requerirán más de una sesión (23).
Ante el fracaso de la litotricia extracorpórea o, excepcionalmente de
inicio, puede recurrirse a los disolventes por contacto. El MTBE y/o DMSO, aisladamente
o en combinación, son instilados directamente en la vía biliar
a través de un catéter colocado por vía endoscópica
retrógrada o percutánea. Rara vez se obtiene la disolución
completa de los cálculos, pero sí su solubilización, facilitando
la extracción mecánica posterior (21).
La endoprotesis biliar o "stent" de gran calibre (diámetro>10
French) es otra alternativa de tratamiento de la litiasis ductal en los pacientes
de alto riesgo quirúrgico, si bien requiere ser recambiada antes de los
12 meses de su colocación (54).
K
Se ha considerado la esfinterotomía endoscópica como una opción
de tratamiento definitivo en pacientes con colelitiasis asociada a la coledocolitiasis
si el riesgo quirúrgico es elevado y/o edad = 65 años, pues
la colecistectomía electiva post-esfinterotomía no reduce la incidencia
de complicaciones biliares recurrentes (55-57) (Intensidad
de la recomendación: AII).
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON LITIASIS BILIAR COMPLICADA
(ALGORITMO
3)
L
La colecistitis o inflamación aguda de la vesícula biliar aparece
en el 10-20% de los pacientes con colelitiasis y conlleva un riesgo elevado
de complicaciones posteriores, como empiema, absceso, perforación vesicular,
peritonitis y sepsis (58).
En la mayoría de los casos corresponde, en realidad, a una colecistitis
crónica reagudizada resultado del efecto combinado de la ectasia vesicular,
irritación química de la mucosa por la bilis y de la isquemia
tensional de la pared vesicular.
La colecistitis aguda se caracteriza por un dolor más severo y constante
que el del cólico biliar simple.
Necesariamente debe diferenciarse de la colecistitis alitiásica que
aparece en pacientes ancianos con patología de base o en relación
a diabetes, nutrición parenteral total o quemaduras extensas (59).
Los pacientes con colecistitis aguda requieren colecistectomía para
interrumpir la historia natural de la enfermedad. Se debate el momento más
apropiado para llevar a cabo la intervención, aunque cada vez son más los grupos de trabajo que se inclinan por la colecistectomía laparoscópica
precoz -en las primeras 24-48 horas del inicio de los síntomas- (60).
(Intensidad de la recomendación: AII).
La colecistostomía percutánea preoperatoria -realizada bajo control
ecográfico y anestesia local- permite el drenaje de la vesícula
biliar en situaciones extremas y es efectiva en disminuir la morbi-mortalidad
de la colecistectomia. Mantiene su vigencia en pacientes debilitados o sépticos.
Los avances en el cuidado perioperatorio del paciente crítico, sin embargo,
hacen que sólo se emplee en el 5% de los casos de forma aproximada. Siempre
que sea posible, es obligada la colecistectomía posterior (61-63).
LL
La colangitis aguda es consecuencia de la dificultad de flujo que condiciona
la litiasis ductal y de la colonización bacteriana posterior. Los síntomas
más frecuentes son el dolor en hipocondrio derecho, la ictericia y la
fiebre con escalofríos -tríada de Charcot- apareciendo rápidamente
compromiso hemodinámico.
Las claves del tratamiento son la antibioterapia y el drenaje biliar. Un
factor decisivo en el resultado final es la precocidad y la simplicidad de la
técnica empleada en éste último. La descompresión
quirúrgica urgente presenta una morbi-mortalidad sustancial por lo que,
incluso con vesícula in situ, se preconiza el uso de la esfinterotomía
endoscópica de urgencia, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico
y colecistectomía laparoscópica electiva posterior.(Intensidad
de la recomendación:AI)
En situaciones extremas, especialmente si existen alteraciones de la coagulación,
puede ser aconsejable la colocación por vía retrógrada
de un tubo de drenaje nasobiliar sin intentar la esfinterotomía endoscópica
(37,64).
M
La pancreatitis aguda de origen biliar es una complicación de la colelitiasis
y coledocolitiasis que aparece en el 7-10% y 30% de los casos, respectivamente
(63).
La mortalidad de la pancreatitis aguda de origen biliar es extraordinariamente
elevada, superior al 40% (65).
La colecistectomía laparoscópica es, por excelencia, el tratamiento
definitivo de la pancreatitis aguda biliar. No se aconseja realizarla precozmente
por su elevada mortalidad ni tampoco diferirla durante semanas o meses, pues
el riesgo de recidiva es elevado.
En los pacientes cuyas características al ingreso sugieran evolución
grave, la revisión de la literatura permite afirmar que la esfinterotomía
endoscópica precoz –48ª-72ª horas del ingreso- mejora el pronóstico
y es preferible al tratamiento conservador especialmente si existen signos crecientes
de obstrucción biliar o de infección.
Posteriormente, se practicará colecistectomía laparoscópica
precoz –entre el 3º-25º día del ingreso-. Las formas menos severas (criterios
de Ranson modificados = 4) pueden beneficiarse de un tratamiento inicial
conservador (66,67). (Intensidad de la recomendación:
AI).
