• El término dispepsia se define como: "dolor o malestar centrado en el abdomen superior". Esta definición, intencionadamente vaga, incluye síntomas como náuseas, saciedad precoz, plenitud postprandial, distensión epigástrica y dolor, entre otros. Estos síntomas no tienen que relacionarse necesariamente con la ingesta.

• La dispepsia se clasifica en orgánica (cuando los síntomas son secundarios a causas anatómicas, bioquímicas, metabólicas o al consumo de alcohol o fármacos) y no orgánica o funcional ().

• La dispepsia funcional se define como: presencia de las siguientes manifestaciones clínicas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses:

1. Dispepsia persistente o recurrente (dolor o malestar centrados en al abdomen superior); y

2. Sin signos de enfermedad orgánica (incluyendo la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas; y

3. Sin que los síntomas se alivien exclusivamente por la defecación o se relacionen con el inicio de un cambio en la frecuencia de la evacuación o la consistencia de las heces (es decir, que no sea un SII).

• La dispepsia funcional se clasifica en tres subtipos dependiendo de cual sea el síntoma predominante (). Esta clasificación tiene una utilidad clínica evidente, ya que los síntomas predominantes, y no la agrupación de síntomas, permiten identificar subtipos clínicos con similares respuestas al tratamiento.

• La prevalencia de los síntomas dispépticos es enorme, afectando entre un 15 y un 40% de la población general (las cifras más altas corresponden a estudios que incluían la pirosis como síntoma dispéptico).

• Sólo una cuarta parte de las personas afectas solicitan valoración médica: la dispepsia constituye la causa del 2-4% de las visitas en atención primaria, y entre el 20 y el 40% de las consultas sobre patología digestiva.

• Se estima que dos terceras partes de los casos de dispepsia se atribuyen finalmente a la dispepsia funcional.

• La dispepsia es ligeramente más prevalente en el sexo femenino, probablemente, como consecuencia de la frecuencia más alta de dispepsia funcional en este sexo y su mayor demanda de atención médica.

• Los síntomas dispépticos pueden aparecer a cualquier edad, sin embargo, la dispepsia orgánica es más frecuente en las edades más avanzadas, hecho que se tendrá en cuenta en el manejo diagnóstico.

• La dispepsia constituye un problema sanitario y socioeconómico de gran magnitud tanto por su alta prevalencia como, en el caso de la dispepsia funcional, por su carácter crónico y ausencia de un tratamiento satisfactorio. Además, la dispepsia, pese a su naturaleza en general benigna, afecta de forma significativa a la calidad de vida de quienes la sufren.

• Diagnóstico: se establece por exclusión.

• Etiología: la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas sugiere la implicación de varios mecanismos: probablemente, ciertos trastornos de la función junto con la percepción anormal de fenómenos normales. Ello, unido a la importancia de ciertos rasgos psicológicos y la influencia del medio externo, permite dibujar un modelo biopsicosocial de la enfermedad que contribuye, a su manejo diagnóstico y terapéutico.

• Percepción visceral: los estudios de barostato gástrico muestran una menor tolerancia a la distensión. Esta hipersensibilidad se exacerba durante la infusión intraduodenal de lípidos. Ello sugiere la posibilidad de una percepción visceral anormal que induciría sensaciones exageradas ante estímulos normales.

• Actividad motora gastroduodenal: el vaciamiento gástrico de sólidos medido por gammagrafía está retrasado en un 30% de los pacientes, y un 25% de los sujetos presenta hipomotilidad antral en la manometría gastrointestinal. Algunos reflejos gastrointestinales también están alterados en los pacientes con dispepsia funcional. Ello podría jugar un papel en la disminución de la tolerancia a la ingesta.

• Secreción ácida gástrica: no hay alteración de la secreción basal ni de la estimulada.

• Helicobacter pylori: su prevalencia es ligeramente superior en los pacientes con dispepsia funcional en comparación con la población general. Sin embargo, no se ha podido establecer ninguna relación entre este agente y ninguna de las alteraciones funcionales observadas en la dispepsia funcional. Además, su erradicación no parece modificar la historia natural de la enfermedad.

• Factores psicológicos: los pacientes con dispepsia funcional presentan con mayor frecuencia depresión, ansiedad y ciertos rasgos de la personalidad como el neuroticismo o la hipocondriasis. Es posible que en un subgrupo de sujetos estos factores tengan relevancia en la percepción y la actitud ante la enfermedad.

• Factores externos: La aplicación de estrés ambiental es capaz de inducir diversas alteraciones en la fisiología digestiva. Los pacientes con dispepsia funcional refieren un mayor número de acontecimientos vitales estresantes y experiencias traumáticas en la infancia. Además, el estrés puede desencadenar, perpetuar o exacerbar los síntomas dispépticos en estas personas.

El manejo diagnóstico de los síntomas dispépticos constituye un reto tanto para el médico de atención primaria como para el especialista, ya que, bajo un mismo término se engloban patologías orgánicas, algunas potencialmente letales, susceptibles de tratamiento y/o curación, con otra funcional de naturaleza crónica y tratamiento insatisfactorio. Ello exige una aproximación diagnóstica sistemática y adaptada a los recursos sanitarios disponibles:

I. ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS

• Evaluación clínica:

1. Anamnesis: debe incluir una descripción detallada de los síntomas, el tiempo de evolución, la severidad, los antecedentes clínicos personales y familiares, la presencia o no de síntomas de alarma (ver estrategia diagnóstica), el consumo de fármacos y los hábitos tóxicos.

2. Exploración física: La exploración física en un paciente con dispepsia funcional es en principio normal. Cualquier hallazgo como la presencia de masas abdominales, ictericia, adenopatías o sangre macro o microscópica en las heces debe hacer pensar en la existencia de patología orgánica.

3. Exploración de la esfera psicosocial: interrogar, en lo posible, sobre la presencia de acontecimientos vitales estresantes presentes o pasados, actitud y expectativas ante la enfermedad, y sobre la presencia de depresión o ansiedad.

• Exploraciones complementarias:

1. Analítica general: debe incluir glucemia, función renal, ionograma, función hepática y pancreática.

2. Fibrogastroscopia (FGS): es la técnica de elección pues permite la visualización del tracto digestivo superior, la toma de biopsias y la realización de la prueba de la ureasa para descartar infección por H. pylori. Además, incluso cuando la FGS es normal el efecto tranquilizador tanto para el paciente como para el facultativo no es desdeñable al descartar una patología orgánica.

3. Diagnóstico de la infección por H. pylori: se puede efectuar mediante métodos invasivos, que requieren de la endoscopia para la obtención de biopsias de mucosa gástrica (cultivo microbiológico, estudio histológico o prueba de la ureasa), y métodos no invasivos, que proporcionan evidencias indirectas de la infección (serología y prueba de aliento con urea).

4. Otras exploraciones: se incluyen técnicas convencionales como la ecografía abdominal o el TAC y técnicas más sofisticadas limitadas a los casos más complejos y realizadas en los centros de referencia como la medición del vaciamiento gástrico por gammagrafía, la manometría gastrointestinal o el barostato gástrico, entre otras.

La dispepsia funcional es el diagnóstico en dos terceras partes de los pacientes que solicitan atención médica por dispepsia. La realización de una FGS inicial a todos los pacientes resulta inviable desde un punto de vista económico y sanitario. Por ello, a partir de la información obtenida en la evaluación clínica se determinará la actitud diagnóstica más adecuada en cada caso (ALGORITMO 1):

• Síntomas o signos de alarma: se consideran signos de alarma: disfagia, pérdida de peso, anorexia y pirosis, así como la presencia de sangre en las heces en ausencia de patología anal. Ante cualquiera de estos síntomas se recomienda la realización de exploraciones complementarias dependiendo del síntoma guía e independientemente de la edad del paciente, y que pueden llevar a un diagnóstico específico (ulcus péptico, litiasis biliar, neoplasia esofagogástrica, esofagitis, patología pancreática, etc).

• Consumo concomitante de AINE: suspender los AINE y/o sustituirlos por otros analgésicos no AINE si ello es posible. Si el paciente debe mantener su consumo de forma crónica añadirá un IBP mientras persista el tratamiento y se recomendará la realización de una FGS.

• Dispepsia en pacientes < de 45 años: se aconseja el tratamiento empírico si la duración de los síntomas es inferior a 4 semanas y no existen signos de alarma, no siendo preciso la realización de pruebas diagnósticas complementarias.

• Infección por Helicobacter pylori: si la duración de los síntomas es mayor de 4 semanas, se recomienda determinar si existe o no infección por H. pylori, ya que en caso negativo es poco probable que los síntomas sean secundarios a una enfermedad ulcerosa péptica. Esta estrategia es la más adecuada si se dispone de un método diagnóstico no invasivo accesible, y con una sensibilidad y especificidad adecuada, especialmente si la realización de la FGS en el medio sanitario en el que se desarrolla la actividad se retrasa. En los casos en que exista una infección por H. pylori, cabría la posibilidad de iniciar tratamiento erradicador, asumiendo que el paciente es portador de una enfermedad ulcerosa, o bien practicar una FGS para determinar la existencia de la lesión y tratar sólo los casos con evidencia de patología ulcerosa. Basándose en datos de coste-efectividad es aconsejable tratamiento erradicador en aquellos pacientes H. pylori positivos sin necesidad de practicar FGS, si no existe ninguna otra motivo que lo indique.

• Revaloración clínica: no es necesario repetir exploraciones complementarias basándose en la persistencia de los síntomas exclusivamente, pero sí en los caso de aparición de síntomas nuevos o síntomas de alarma.

• Diagnóstico establecido de dispepsia orgánica: administrar el tratamiento más adecuado según la afección objetivada.

• Sospecha diagnóstica de dispepsia funcional: el primer paso consiste en promover una relación personal adecuada, tranquilizando al paciente sobre la benignidad de sus síntomas. Una relación médico-paciente satisfactoria y algunas recomendaciones dietéticas (por ejemplo, evitar ingestas copiosas y ricas en grasas y el abuso del tabaco o/y el café) pueden resultar suficientes en los casos leves.

• Omeprazol a dosis de 20 mg/día y 10 mg/día posee una eficacia superior al placebo en la dispepsia funcional tipo ulceroso, no así en la tipo dismotilidad. Los antiácidos poseen una eficacia similar al placebo y los antagonistas de los receptores H₂ son discretamente superiores.

• Los procinéticos resultan beneficiosos en algunos pacientes, aunque no existen datos que permitan relacionar el alivio sintomático con la magnitud de la aceleración del vaciamiento gástrico. Se recomienda su empleo en los pacientes con molestias tipo saciedad precoz, plenitud postprandial, náuseas y distensión epigástrica. Los procinéticos más empleados son:

• Erradicación de H. pylori: no está indicada en el tratamiento de la dispepsia funcional. Esta recomendación se basa, no sólo en la ausencia de evidencias que relacionen la patogénesis del H. pylori con el desarrollo de la dispepsia funcional, sino también en los resultados clínicos obtenidos en los estudios de erradicación.

• Psicofármacos: el tratamiento con estos agentes debería limitarse a aquellos pacientes en los que se evidencie la presencia de depresión, ansiedad, alteraciones conductuales y/o de la personalidad. Si estas alteraciones son importantes se recomienda la valoración del paciente por un psicólogo. Los fármacos más empleados son:

El grado de evidencia científica que sustenta estas recomendaciones aparece mostrado en la .