El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende un grupo de trastornos inflamatorios intestinales crónicos de etiología desconocida que incluye la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas se caracterizan por la aparición de una inflamación aguda recurrente de segmentos del intestino delgado y/o colon, con diversas manifestaciones clínicas tanto digestivas como extradigestivas que, con frecuencia, siguen un curso recidivante.

La incidencia anual en España es de 5.5 casos/100.000 habitantes para la enfermedad de Crohn y 8 casos/100.000 habitantes para la colitis ulcerosa.

El diagnóstico de la EII se basa en la combinación de los síntomas y los hallazgos de las exploraciones. La EII puede presentarse a cualquier edad, pero presenta un pico de mayor incidencia entre los 15-35 años y afecta por igual a ambos sexos.

La historia clínica es muy importante y debe recoger:

• Síntomas digestivos: diarrea, aspecto de las deposiciones (sangre, moco), dolor abdominal, tenesmo, incontinencia.

• Síntomas generales: fiebre, astenia, pérdida de peso

• Presencia de manifestaciones extradigestivas (artritis, uveítis, lesiones cutáneas...)

• Antecedente de infecciones
• Toma de antiinflamatorios no esteroideos
• Consumo de tabaco
• Repercusión personal y social de la EII
• Existencia de otros casos familiares

El síntoma más característico de la colitis ulcerosa es la diarrea con sangre. Pueden asociarse otros síntomas como: dolor abdominal sobre todo en fosa ilíaca izquierda, fiebre en los brotes severos y extensos, tenesmo rectal, urgencia o incontinencia en las formas de afectación más distal, o síntomas de afectación general como pérdida de peso o anorexia. Además, pueden aparecer manifestaciones extraintestinales, fundamentalmente articulares, cutáneas y oculares.

La sintomatología de la enfermedad de Crohn es más variada y depende del tramo intestinal afectado. En la afectación colónica, los síntomas son similares a los de la colitis ulcerosa. La afectación del intestino delgado se asocia con dolor abdominal y diarrea y, en ocasiones, clínica de tipo oclusivo intestinal. Con frecuencia, la sintomatología digestiva se asocia a la presencia de afectación perianal que produce dolor, supuración etc.. en la región perianal por la presencia de fístulas o abscesos.

Como los síntomas y signos físicos de la EII no son específicos, para llegar al diagnóstico de CU y EC deben realizarse diversas exploraciones (analíticas, radiológicas, endoscópicas, etc.) que se describen en las y .

En primer lugar debe realizarse el diagnóstico genérico de EII para, a continuación, diferenciar entre CU y EC. A pesar de las exploraciones citadas, en un 5-15% de los casos no es posible diferenciar entre ambas entidades (colitis indeterminada). En estos casos el seguimiento evolutivo y otras exploraciones como la determinación de los ANCA y ASCA puede ayudar a diferenciarlas.

Permite la visualización directa de la mucosa del colon y su estudio histológico mediante la toma de biopsias. Sus objetivos son:

• diagnosticar la enfermedad
• determinar la extensión de las lesiones
• establecer si existe inflamación y cuantificar su grado (actividad)

• diagnóstico inicial de la enfermedad inflamatoria intestinal

• diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

• toma de biopsias

• control evolutivo mediante objetivación del grado de actividad de la enfermedad en los brotes

• despistaje de la neoplasia de colon

• actuación terapéutica (dilatación de estenosis, polipectomía, etc.)

Además de las contraindicaciones propias de toda colonoscopia, existen unas contraindicaciones específicas de la EII:

• megacolon tóxico

• sospecha de perforación

• brote agudo grave (sólo se explorará el segmento distal)

• visión directa de las lesiones
• toma de biopsias

• registro de imágenes

• dificultad para avanzar el colonoscopio en un sigma tortuoso, un ángulo esplénico agudo o en una zona de estenosis. La colonoscopia total es posible en el 95% de los pacientes.

• posibilidad de complicaciones (megacolon tóxico, perforación, bacteriemia)

• rechazo por parte de los pacientes por ser una exploración molesta

Los hallazgos de la colonoscopia dependen de:

• tipo de enfermedad (CU o EC)
• existencia de actividad inflamatoria (brote o remisión)
• tiempo de evolución.

• Característicamente, las lesiones de la CU aparecen en el colon y son uniformes, sin mucosa interlesional sana, extendiéndose en sentido proximal desde el ano, estando el recto siempre afectado.
• En cambio, en la EC la distribución de las lesiones es heterogénea, con segmentos de mucosa indemne interpuestos entre zonas lesionadas, y de aparición en cualquier segmento digestivo. El recto se halla indemne en alrededor del 50% de los casos de EC.

Las lesiones endoscópicas básicas en la EII se detallan en la .

El estudio histológico de las muestras de biopsia endoscópica o quirúrgica permitirá confirmar la sospecha clínica de EII y se caracteriza por los hallazgos reseñados en la .

En pacientes con brote grave, la Rx simple de abdomen puede ser suficiente y los estudios con contraste pueden estar contraindicados.

Informa sobre:

• extensión y severidad de la afección:

• los segmentos de colon que contienen residuos fecales no sufren inflamación activa, de tal manera que la extensión distal del resto fecal indica la extensión en sentido proximal de la enfermedad.

• la existencia de tres o más asas de intestino delgado llenas de aire en pacientes con colitis ulcerosa severa se asocia con una pobre respuesta al tratamiento médico.

• asas muy afectadas pueden mostrar ensanchamiento o ausencia de haustras, y la mucosa puede verse irregular o ulcerada.

• presencia de complicaciones

• aumento del diámetro del colon transverso superior a 6,5 cm en el megacolon tóxico

• aire libre intraperitoneal en caso de una perforación. También se puede apreciar aire intramural en el colon, lo que indica la presencia de ulceración profunda con riesgo de perforación inminente. La perforación encubierta puede ser imposible de diagnosticar por Rx simple.

En la mayoría de los casos es preferible posponer la exploración hasta que el brote agudo haya cedido. Proporciona información respecto de la presencia y extensión de la enfermedad y sus complicaciones. Se obtiene una calidad mejor usando la técnica de doble contraste.

Riesgos:

• precipitar un megacolon tóxico

• perforación

• bacteriemia

• megacolon tóxico o perforación

• brote grave (contraindicación relativa)

• tras biopsia rectal o colónica se debe posponer 72 h el estudio con contraste

Cambios radiográficos de la mucosa:

• afectación continua, que implica al recto en el 95 % de los casos

• granularidad fina (por edema de la mucosa)

• ulceraciones profundas, en botón de camisa

• ulceraciones superficiales, en borde de sello

• lesiones polipoides:

# pseudopólipos (mucosa residual sana rodeada de ulceración)

# pólipos inflamatorios y pólipos postinflamatorios ( poliposis filiforme )

• en casos muy graves y extensos puede observarse ileítis por reflujo.

Los cambios radiológicos de la colitis ulcerosa de corta evolución son, en su mayor parte, reversibles. En los casos crónicos, los cambios pueden permanecer tras el cese del brote inflamatorio:

• aumento del espacio retrorrectal o presacro (> 1 cm)

• aplanamiento y/o engrosamiento de las válvulas de Houston y haustras.

• estrechamiento y acortamiento del colon ( en tubo de plomo ).

Proporciona información sobre el estado de la pared intestinal y la existencia de complicaciones intraabdominales. Tiene la ventaja de ser una exploración poco agresiva y de alta resolución.

Los hallazgos que se pueden encontrar son:

• engrosamiento de la pared del colon en los tramos afectados

• presencia de estenosis en la fase crónica

• ensanchamiento del espacio presacro por afectación rectal y proliferación de la grasa

• presencia de aire libre intraperitoneal en el caso de perforación

• presencia de aire intramural (riesgo de perforación)

• perforación encubierta

La indicación fundamental de un TAC abdominal en un paciente con colitis ulcerosa es descartar la presencia de complicaciones (perforación) cuando existe la sospecha clínica.

En la colitis ulcerosa, es útil sobre todo la colangioresonancia para el diagnóstico de colangitis esclerosante en un paciente con colostasis intrahepática.

La radiología simple de abdomen puede poner de manifiesto el megacolon tóxico en el Crohn de afectación colónica y otras complicaciones como la oclusión por una estenosis (asas de intestino delgado dilatadas con/sin niveles hidroaéreos).

• recto indemne en cerca de la mitad de los casos

• afección discontinua

• edema de la mucosa ( nódulos, engrosamiento de pliegues )

• edema de capas más profundas ( engrosamiento en forma de manguera )

• ulceraciones superficiales ( aftosas ) o profundas que cuando coalescen dan la típica imagen en empedrado

• segmentos de estenosis, trayectos fistulosos y en ocasiones afección de íleon terminal (relleno retrógrado)

• afección discontinua

• imágenes en empedrado (por intersección de úlceras profundas longitudinales y transversales)

• pérdida del patrón mucoso

• zonas de estenosis y dilatación preestenótica

• presencia de fístulas (entre asas, con vejiga...)

• en estómago y duodeno: signo del asta de carnero por estenosis antropilórica y patrón en mosaico

Enteroclisis:

Valoración del intestino delgado mediante la infusión del contraste por sonda en yeyuno. Se puede realizar con bario, bario diluido o con doble contraste.

• ventajas sobre TEGDI:

  • tiempo de estudio más reducido

  • mejor definición de imágenes y extensión de la enfermedad
    

• desventajas:

  • no se puede valorar estómago ni duodeno

  • requiere sondaje

Ileograma retrógado:

Infusión de contraste por una ileostomía para valorar el intestino delgado de forma retrógada.

Los hallazgos más característicos son:

• engrosamiento de la pared intestinal (> 4 mm)

• circunferencial homogéneo: zonas de estenosis (hallazgo más frecuente)

• con "signo del doble halo":presencia de edema e inflamación

• aumento de la grasa mesentérica (separación de asas) y de los ganglios mesentéricos regionales.

• abscesos mesentéricos (entre asas, periluminales, perirrectales, en psoas, subcutáneos..). En ocasiones (30-50%) presentan aire en su interior por comunicación con un asa intestinal por una fístula o por la presencia de bacterias anaerobias productoras de gas. A veces puden rellenarse con contraste oral lo que indica comunicación con la luz.

• Presencia de fístulas (entre asas, enterocutáneas, enterovesicales...)

La indicación fundamental del TAC abdominal en un paciente con enfermedad de Crohn es el diagnóstico de la masa abdominal o de la presencia de fiebre, sobre todo en el caso de utilización de fármacos inmunosupresores (corticoides, etc...)para descartar la presencia de un absceso (sensibilidad del 95%).

Es la exploración de elección en la enfermedad de Crohn perianal ya que proporciona imágenes muy exactas del recorrido de las fístulas pélvicas (perineales, rectovaginales, rectovesicales) y de la localización de los abscesos a ese nivel, obteniendo tanto imágenes axiales como sagitales.

Prueba basada en la migración de los leucocitos marcados a las zonas inflamadas. La exploración consiste en extraer 50 cc de sangre del paciente y marcar los leucocitos o los polimorfonucleares con ^99mTc o ¹¹¹In, que se reinyectan tras el marcaje. Se realizan detecciones posteriores mediante gammacámara que permiten poner de manifiesto la presencia de actividad isotópica en los segmentos intestinales con inflamación activa. La radiación limita la repetición de la prueba y contraindica su uso en mujeres embarazadas y niños.

• conocer la extensión de la enfermedad durante el brote agudo (más útil en la CU que en la afección de intestino delgado por EC).

• sospecha de complicaciones sépticas abdominales: abscesos y estenosis inflamatorias

• valoración del grado de actividad

• localiza la inflamación de forma no agresiva y sin necesidad de preparación
• cuantifica la inflamación
• detecta la existencia de componente inflamatorio en las estenosis
• descubre la presencia de complicaciones sépticas intraabdominales

• existencia de falsos negativos

• irradiación por uso de radiotrazadores

• inespecificidad de las imágenes

• falsas imágenes intestinales tardías por eliminación biliar del tecnecio

Dada la inespecificidad de los síntomas y de la mayoría de lesiones morfológicas de la EII, el diagnóstico diferencial es muy amplio (). El diagnóstico diferencial se establecerá mediante la historia clínica y las exploraciones citadas en el apartado del diagnóstico.

Los principales procesos para hacer el diagnóstico diferencial son:

• patologías frecuentes en la población general: fisura de ano, hemorroides o carcinoma colorrectal
• patologías con lesiones endoscópicas similares como las colitis infecciosas, colitis isquémica, las úlceras por antiinflamatorios o las lesiones rectoanales por enemas
• patologías digestivas crónicas como las colitis microscópicas o el síndrome del intestino irritable

El diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn es muy importante para establecer el tratamiento y orientar el pronóstico. En general, las exploraciones endoscópicas, radiológicas y la anatomía-patológica, diagnostican la mayoría de los casos. Sin embargo, en un 5-15% no es posible diferenciar entre ambas entidades, dando lugar a lo que se ha llamado "colitis indeterminada". Los marcadores serológicos, al tratarse de pruebas diagnósticas no invasivas, pueden ser de mucha utilidad en este sentido. Por el momento, disponemos de la determinación de los ANCA y los ASCA que poseen una alta especificidad pero una baja sensibilidad.

En la EII, especialmente en la colitis ulcerosa, se ha descrito la presencia de anticuerpos tipo IgG contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). Los ANCA de la EII son distintos a los que se detectan en la enfermedad de Wegener. El antígeno contra el que van dirigidos aún no se conoce con exactitud. La combinación de una positividad por ELISA (título > 1/100) con un patrón de inmunofluorescencia indirecta perinuclear dan a esta prueba una sensibilidad del 60 % y especificidad del 94 % para la colitis ulcerosa frente a procesos con los cuales ha de hacerse el diagnóstico diferencial. Asimismo, en la colangitis esclerosante primaria asociada o no a la colitis ulcerosa, tienen una sensibilidad del 65 % y especificidad del 100 % frente a otras afecciones hepatobiliares.

Alrededor del 60% de pacientes con EC presenta anticuerpos anti- Saccharomyces cerevisae (ASCA) de tipo IgG e IgA que van dirigidos contra secuencias manosídicas de la pared celular de esta levadura. La especificidad de esta prueba serológica es alta (95%) para el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

8.3. INDICACIONES

• diagnóstico diferencial entre CU y EC en el caso de que no se haya podido establecer mediante los procedimientos habituales

• estudio de la colostasis intrahepática (sospecha de colangitis esclerosante)

La extensión de la enfermedad se determina mediante las exploraciones citadas previamente (endoscopia, radiología y gammagrafía con leucocitos marcados). El conocimiento de la extensión es de gran importancia ya que condiciona el tipo de tratamiento, la necesidad y el tipo de cirugía o la propia evolución de la enfermedad.

Se puede clasificar en:

• Colitis extensa

• Colitis izquierda o distal

La mayoría de los pacientes presentan una colitis limitada en su extensión, ya que en el 75% la afectación no sobrepasa el sigma. La severidad de los síntomas suele ser mayor cuanto más extensa es la afectación en el momento del diagnóstico. Aunque la extensión suele mantenerse durante la evolución de la enfermedad, hasta un 15% de casos de proctitis, presentan un aumento en la extensión de la enfermedad al cabo de 10 años.

La afectación puede ser:

• Gastroduodenal

Rara de forma aislada. Generalmente asociada a otra localización

• Yeyunal 5%

• Ileal 30%

• Cólica 25%

Generalmente pancolitis aunque 33% presentan colitis segmentaria

• Ileocólica 40%

Recientemente, se ha postulado clasificar la enfermedad de Crohn no sólo según su localización sino según el patrón evolutivo, ya que refleja más acertadamente el comportamiento de la enfermedad, su respuesta al tratamiento y la necesidad de cirugía.

Los criterios se recogen en la Clasificación de Viena (1998)

• Menos de 40 años (A1)

• Igual o más de 40 años (A2)

• Íleon terminal (L1)

• Colon (L2)

• Íleo-colon (L3)

• Tracto gastrointestinal superior (L4)

• No estenosante-no penetrante (B1)

• Estenosante (B2)

• Penetrante (B3)

El patrón no estenosante-no penetrante se define como el de aquella enfermedad de Crohn que nunca se ha complicado.

El patrón estenosante se define como la presencia constante de estrechez luminal demostrada por diferentes métodos de diagnóstico asociado a dilatación pre-estenótica o síntomas o signos obstructivos sin presencia de enfermedad penetrante.

El patrón penetrante se define como la presencia de fístulas, masa inflamatoria y/o abscesos, e incluye la enfermedad fistulosa perianal y úlcera anal. Se excluye la fístula post-quirúrgica y los colgajos cutáneos perianales.

La determinación de la actividad de la EII es muy importante, ya que de ella depende el tipo y cantidad de tratamiento, o incluso la expectativa de respuesta al mismo. Para la medida de la actividad de la EII se dispone de índices clínicos, índices endoscópicos e índices de medidas biológicas como la velocidad de sedimentación globular o los niveles séricos de la proteína C reactiva.

Para determinar el tratamiento y seguimiento de la enfermedad es importante poder objetivar la actividad clínica. Para ello, se usan diversos índices que asocian parámetros clínicos y analíticos. El índice clínico más usado para la colitis ulcerosa es el de Truelove-Witts, que clasifica los brotes de manera cualitativa en leves, moderados y graves ().

Existen otros índices, como el de Rachmilewitz ( ) que miden la actividad inflamatoria de un modo cuantitativo. Este índice incluye diversas variables clínicas y de laboratorio a las que se asigna una puntuación cuyo sumatorio o puntuación global es proporcional a la gravedad de la CU. Recientemente, se ha validado el índice simplificado de Walmsley que no incluye variables de laboratorio ().

Existen, además, indicadores de laboratorio que se relacionan con la actividad inflamatoria de la CU, como la VSG acelerada, proteína C reactiva elevada, hipoalbuminemia, leucocitosis con desviación a la izquierda o trombocitosis.

A pesar de la accesibilidad de las lesiones a la endoscopia, no existe un Índice colonoscópico de actividad de la colitis ulcerosa unificado. En líneas generales, la mayor gravedad de las lesiones se asocia a una mayor actividad de brote ().

El índice clínico más usado en la práctica clínica es el de Harvey-Bradshaw modificado por la OMGE (), que a su vez es una modificación del CDAI (más válido para seguimiento y estudios clínicos pero de cálculo más difícil y que requiere 1 semana de seguimiento).

10.2. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La repercusión de la EII en la vida del paciente se traduce en un deterioro en su calidad de vida. Ésta se mide fundamentalmente mediante la administración de cuestionarios. Su medición es muy importante porque permite conocer la trascendencia personal y social de la enfermedad, seguir la respuesta al tratamiento y evaluar el gasto económico y social de la EII.

• MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

Para la medición de la calidad de vida de los pacientes con EII se dispone de cuestionarios genéricos (aplicables a cualquier enfermedad o grupo poblacional) y cuestionarios específicos para la EII. Estos últimos tienen la ventaja sobre los primeros de ser más válidos y permitir mejor el seguimiento de los cambios evolutivos. En nuestro idioma sólo existe un cuestionario específico de medida de la calidad de vida, que es la traducción validada del Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) en su versión de 5 dimensiones (síntomas digestivos, síntomas sistémicos, afectación emocional, afectación funcional y afectación social) y 36 preguntas. Cada pregunta se responde según una escala de Likert de 1 a 7 puntos, correspondiendo el 7 a la mejor percepción de calidad de vida.