• Se calcula que la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) afecta a 350 millones de personas en el mundo y es causa de hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma.

• Su contagio se produce por vía perinatal, percutánea o sexual. El riesgo de infección crónica tras una exposición aguda se modifica según la edad del paciente: desde el 90% en los recién nacidos de madres infectadas hasta menos del 10% en los adultos.

• El ciclo vital del VHB se inicia con un periodo de tolerancia inmunitaria en que la carga viral (ADN-VHB) es detectable, pero las transaminasas son normales. En los niños infectados por vía perinatal esta fase dura años, en cambio en los adultos la incubación dura de dos a cuatro semanas.

• La segunda fase de la infección es la de hepatitis activa. Se caracteriza por la presencia del antígeno e del VHB (HBeAg) y por la elevación de las transaminasas. En esta fase un 1% a 20% de los pacientes desarrollarán cirrosis.

• La tercera fase del ciclo vital, denominada de portador inactivo, se inicia con la seroconversión: negativización del HBeAg y la aparición de anticuerpos contra el antígeno e (anti-HBe). Las transaminasas se normalizan y las concentraciones séricas del ADN-VHB es menor a 10⁵ copias/ml.

• Finalmente, la cuarta fase es la de inmunidad. Se caracteriza por la aparición de anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs) y el ADN-VHB indetectable (1).

• En un subgrupo de pacientes, tras la seroconversión, se produce una nueva elevación de las concentraciones del ADN-VHB y de las transaminasas. Se debe a una mutación del virus, generalmente en la región precore, que no produce HBeAg. Esta mutación se asocia a una hepatopatía crónica más grave (denominada hepatitis crónica HBeAg-negativa) con peor respuesta al tratamiento y mayor incidencia de hepatocarcinoma. En los países mediterráneos es muy frecuente, concretamente en España se calcula que un 70% de las hepatitis crónicas por el VHB son HBeAg-negativas.

• Existen ocho genotipos distintos del VHB (A-H) que tienen una distribución geográfica peculiar. Concretamente, en nuestro medio predominan los genotipos A y D.

• Actúa por un doble mecanismo antiviral e inmunomodulador. Se administra por inyección subcutánea a dosis de 5 MU al día o 10 MU tres veces a la semana. La duración del tratamiento en la hepatitis crónica HBeAg-positiva es de cuatro meses y en la HBeAg-negativa de 12 meses. La ausencia de mutaciones del virus resistentes al interferón y la duración determinada del tratamiento son sus principales ventajas. Sin embargo, presenta muchos efectos secundarios. Los más frecuentes son astenia, síndrome gripal, leucopenia y depresión, que en algunos casos obligan a retirar el tratamiento. El interferón está contraindicado en la cirrosis hepática avanzada, enfermedad grave o psicopatía coexistente, cifra de neutrófilos <1500/mm³, cifra de plaquetas <90.000/mm³ o creatinina >1,5 veces la normalidad.

• Estudios recientes han demostrado que el interferón alfa pegilado incrementa la respuesta en un 5% a 10% en relación con el interferón estándar, tanto en la hepatitis crónica HBeAg-positiva como HBeAg-negativa (2, 3). Se administra únicamente una vez por semana, pero los efectos secundarios son idénticos al interferón no pegilado. Su aprobación para el tratamiento de la infección por el VHB es inminente.

• Es un análogo de los nucleósidos y su acción es fundamentalmente antiviral. Se administra por vía oral a dosis de 100 mg/día. Su tolerancia es excelente y no se han demostrado efectos secundarios significativos. El tratamiento con lamivudina normaliza las transaminasas y disminuye el ADN-VHB a concentraciones inferiores a 10⁵ copias/ml en la mayoría de pacientes. Sin embargo, al interrumpir su administración, son muy pocos los pacientes que mantienen una respuesta sostenida. Los tratamientos a largo plazo están limitados por la aparición de mutaciones del virus resistentes a la lamivudina. La pérdida de respuesta a la lamivudina secundaria a estas mutaciones resistentes aumenta de forma progresiva con la duración del tratamiento: 15% a 27% al año, 44% a los dos años y 60% a los 4 años.

• Es un análogo de los nucleótidos con acción predominantemente antiviral. Se administra por vía oral a dosis de 10 mg/día. Tiene actividad frente a la cepa salvaje del virus y frente a la cepa mutada resistente a la lamivudina. Las resistencias al adefovir son raras (5,9% a los tres años de tratamiento) (4). La tolerancia es buena y a las dosis administradas no presenta efectos secundarios.

(ver ALGORITMOS 1 y 2)

• Son candidatos a tratamiento los pacientes con ADN-VHB superior o igual a 10⁵ copias/ml y concentraciones de ALT superiores o iguales a dos veces la concentración normal. Si el ADN-VHB es superior o igual a 10⁵ copias/ml, pero la cifra de ALT es normal o mínimamente elevada, se recomienda practicar una biopsia hepática y en caso de lesión necroinflamatoria moderada o grave, se debe tratar al paciente. En pacientes con ADN-VHB inferior a 10⁵ copias/ml no está indicado el tratamiento de la infección y se recomienda realizar controles cada seis a doce meses (5).

• Se administra durante cuatro meses por vía subcutánea a dosis de 5 MU al día o 10 MU tres veces por semana. La seroconversión se produce en el 20% a 30% de los pacientes y es sostenida en el 80% a 90% de ellos (6). Cifras elevadas de ALT, concentraciones bajas de ADN-VHB e infección por el virus genotipo A o B son los mejores predictores de respuesta.

• Se administra por vía oral a dosis de 100 mg/día. Se recomienda mantener el tratamiento hasta alcanzar la seroconversión y continuarlo durante seis meses más para conseguir una seroconversión sostenida. La tasa de seroconversión está directamente relacionada con la duración del tratamiento: 17% al año y 40% a los tres años (7, 8). Sin embargo, la incidencia de mutaciones resistentes a la lamivudina también se incrementa de forma progresiva con el tiempo: 40% a los dos años de tratamiento (9). Se sospecha la aparición de resistencia a la lamivudina al elevarse nuevamente las cifras de ALT y ADN-VHB y se confirma mediante técnicas específicas.

• Se administra por vía oral a dosis de 10 mg/día. La buena tolerancia y la ausencia de efectos secundarios permiten mantener el tratamiento a largo plazo. La seroconversión se produce en el 23% de los pacientes al año y medio de tratamiento (10). La aparición de resistencias es rara. En caso de seroconversión, al igual que con la lamivudina, se recomienda continuar el tratamiento durante seis meses y posteriormente retirarlo. El adefovir es activo contra las cepas mutadas resistentes a la lamivudina, por lo que es el fármaco indicado en caso de su aparición. En estos casos, la pauta terapéutica es la misma que la utilizada con la cepa salvaje.

(ver ALGORITMOS 1 y 2)

• Se recomienda tratar a los pacientes con ADN-VHB superior o igual a 10⁴ copias/ml y ALT superior o igual a dos veces al valor normal. De modo idéntico a los pacientes HBeAg-positivo, en caso de cifras de ALT inferiores a dos veces el valor normal se recomienda una biopsia hepática y si se evidencia hepatitis moderada o grave se debe iniciar el tratamiento. No está indicado en pacientes con ADN-VHB inferior a 10⁴ copias/ml, y se recomienda realizar controles periódicos cada seis a doce meses (5).

• La respuesta al tratamiento se monitorizará determinando la carga viral y las cifras de ALT (la seroconversión no es un parámetro a monitorizar, dado que estos pacientes suelen ser anti-HBe-positivo).

• El tratamiento con interferón a dosis de 5 MU al día o 10 MU tres veces por semana durante 12 meses ha demostrado normalizar las cifras de ALT y mantener el ADN-VHB indetectable en un 40% a 90% de los pacientes. Sin embargo, esta respuesta es sostenida únicamente en el 15% a 25% de los pacientes (11). Los efectos secundarios y la mala tolerancia limitan su uso.

• Se administra a dosis de 100 mg/día por vía oral. Tras un año de tratamiento, aproximadamente un 70% de los pacientes presentan buena respuesta bioquímica y virológica. Si se suspende, la gran mayoría de los pacientes presentan una recaída, por lo que se debe administrar a largo plazo (12). Su principal limitación es la aparición de resistencias debido a la mutación del virus.

• Se administra a dosis de 10 mg/día por vía oral. Tras un año de tratamiento se produce una buena respuesta en el 70% de los pacientes. Esta respuesta se incrementa hasta el 80% si se prolonga el tratamiento a tres años (13). Es activo contra la forma mutada resistente a la lamivudina, por lo que está indicada en estos casos. En los pacientes HBeAg-negativo, de forma similar a la lamivudina, la duración del tratamiento no está bien determinada y la recomendación actual es mantenerlo a largo plazo.

(ver ALGORITMO 3)

• Los pacientes con cirrosis compensada y ADN-VHB igual o superior a 10⁴ copias/ml deben tratarse con lamivudina y/o adefovir de forma indefinida. Si el ADN-VHB es inferior a 10⁴ copias/ml se recomienda realizar controles periódicos para valorar iniciar el tratamiento si aumenta la carga viral.

• En caso de cirrosis descompensada está indicado tratar con lamivudina y/o adefovir, independientemente de la carga viral (5). Todavía está por resolver si la terapia combinada con adefovir y lamivudina es más eficaz que la monoterapia con uno de ellos. La recomendación actual es administrar ambos fármacos para evitar el riesgo de resistencias que podría conducir a un deterioro de la función hepática.

• El interferón está contraindicado en la cirrosis hepática debido al riesgo de descompensación asociado al inicio del tratamiento.

• La infección por el VHB se reactiva en un 20% a 50% de los portadores inactivos que reciben tratamiento con inmunosupresores o citotóxicos, especialmente si se añaden corticoides. Por ello, se recomienda a los pacientes HBsAg-positivo, independientemente del grado de replicación viral, recibir lamivudina durante el tratamiento y seis meses después de finalizarlo (14).