• El síndrome del intestino irritable (SII) forma parte del grupo de trastornos funcionales gastrointestinales que se manifiestan con síntomas digestivos crónicos o recidivantes y que se caracterizan por la ausencia de alteraciones estructurales o bioquímicas que las justifiquen.

• Es un trastorno funcional en el que se asocia el dolor abdominal con un cambio en el número o la consistencia de las deposiciones, y/o con un alivio de este dolor con la defecación.

• La prevalencia mundial del SII oscila entre el 9% y el 23% de la población. En los países industrializados la prevalencia es del 15%.

• Puede afectar a personas de cualquier edad, sexo o grupo socioeconómico, pero debemos tener en cuenta que:

• Es más frecuente en las mujeres (proporción de 3:1).

• Declina su frecuencia con la edad (30-50 años).

• En determinadas poblaciones su prevalencia depende de factores socioculturales.

• La mayoría de los enfermos que cumplen los criterios diagnósticos no consultan al médico, y un porcentaje importante de los que sí acuden al médico son los que presentan síntomas extraintestinales asociados (25%).

• El SII constituye hasta el 12% de los diagnósticos en atención primaria y el 15% del total de las consultas médicas. Además, es el diagnóstico más frecuente por los especialistas del aparato digestivo (20% a 25%).

• Los trastornos gastrointestinales de tipo funcional, incluido el SII, producen un deterioro en la calidad de vida que incluso puede ser superior al de algunos trastornos orgánicos.

• En el SII la percepción de la calidad de vida se relaciona más con el grado de depresión y ansiedad que con los síntomas digestivos.

• Se ha demostrado que el tratamiento psicológico y con antidepresivos mejora la calidad de vida de estos pacientes en los aspectos relacionados con la gravedad del dolor abdominal y con su interferencia en las actividades diarias.

• La fisiopatología del SII es heterogénea. Aunque la etiología concreta no se conoce, hay múltiples factores que están implicados en la fisiopatología de este trastorno ().

• Las diferencias en la motilidad gastrointestinal entre pacientes y controles sanos son más cuantitativas que cualitativas, ya que no existe un patrón motor diagnóstico del SII.

• Ante transgresiones dietéticas o factores psicosociales, se producen trastornos de la función gastrointestinal habitual con más frecuencia y gravedad que en individuos sanos.

• Las alteraciones en el tránsito intestinal son:

• Tránsito acelerado con predominio de diarrea y/o enlentecido con predominio de estreñimiento.

• Alteración del tránsito y de la tolerancia a una sobrecarga oral de gas.

• También puede producirse una respuesta motora excesiva ante:

• Reflejo gastrocólico.

• Distensión rectal.

• Estrés.

• Administración de CCK y neostigmina.

• Inyección de CRH.

• Los pacientes afectos de SII perciben dolor a la distensión rectal mediante balón, a menores presiones y volúmenes que los controles sanos. Hay una disminución del umbral de dolor en el 50% a 70% de los pacientes con SII.

• No presentan hipersensibilidad al dolor de tipo somático (estimulación cutánea).

• Tienen mayor probabilidad de percibir el complejo motor migratorio que los controles sanos.

• El SII se ha relacionado con una alteración de la función inmunitaria del intestino y se ha detectado:

• Aumento de linfocitos T, macrófagos, mastocitos y células enterocromafines en la mucosa intestinal.

• Aumento en la permeabilidad y la secreción intestinal secundario a citoquinas proinflamatorias.

• Tras un episodio de GEA (inflamación de origen infeccioso de la mucosa) hasta un 25% de los pacientes presenta un cuadro de SII-postinfeccioso, aunque en dichos pacientes suele coexistir un factor psicosocial que favorece y mantiene los síntomas.

• El estrés produce síntomas gastrointestinales en la población general. Sin embargo, los pacientes afectos de SII tienen mayor reactividad gastrointestinal al estrés.

• Un 60% de los pacientes que consultan por SII presentan trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, trastornos de somatización y fobias.

• Los trastornos psicológicos no causan el SII, pero junto al estrés social, favorecen la gravedad de la clínica, la afectación de la calidad de vida y la búsqueda de atención médica.

• Este dolor, generalmente, se localiza en la zona infraumbilical, con frecuencia en el cuadrante inferior izquierdo. Es un dolor sordo constante con reagudizaciones, que puede precipitarse con la ingesta o con el estrés y suele aliviarse con la defecación.

• Afecta a todo el abdomen y va empeorando a lo largo del día. Suele precipitarse con la ingesta o con el estrés y puede aliviarse con la defecación.

• Heces duras de pequeño tamaño.

• Defecación dolorosa e infrecuente.

• Sensación de evacuación incompleta.

• Heces blandas de escaso volumen.

• Defecación frecuente precedida por urgencia.

• Trastornos genitourinarios (dismenorrea, dispareunia, impotencia, evacuación urinaria incompleta)

• Fibromialgia

• Lumbalgia

• Cefaleas

• Insomnio

• Trastornos de concentración

• El SII debe considerarse en cualquier paciente que presente:

• Historia clínica compatible.

• Ausencia de signos de alarma.

• Estudio básico de cribaje dentro de la normalidad.

(ALGORITMO 1)

• El tratamiento del SII no logra la curación, por lo que el objetivo es el control sintomático, conseguir una remisión prolongada y mejorar la calidad de vida del paciente. La relación médico-paciente es esencial para la respuesta terapéutica, ya que es importante que el médico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a las dudas e inquietudes del paciente.

(ALGORITMO 2)

• Historia digestiva de larga evolución con curso fluctuante (remisiones y reagudizaciones).

• Síntomas variables (diarrea, estreñimiento, dolor).

• Asociación con ansiedad, depresión y síntomas extraintestinales (dolor osteoarticular, cefalea, insomnio).

• Exacerbaciones relacionadas con situaciones de estrés emocional o social.

B) Signos y síntomas de alarma

• Los síntomas que obligan al estudio exhaustivo para descartar una patología orgánica son:

• Inicio del cuadro en personas mayores de 50 años.

• Historia familiar de cáncer de colon.

• Deterioro del estado general y pérdida de peso.

• Sangrado rectal y/o anemia.

• Esteatorrea, malabsorción y/o diarrea refractaria.

• La primera línea de estudio para todos los sujetos con sospecha de SII debe ser:

• Exploración física: masas, visceromegalias, desnutrición y adenopatías.

• Estudio analítico: sangre oculta en heces, hormonas tiroideas, hemograma, VSG y serología celíaca.

• Estudio microbiológico: coprocultivo y parásitos en heces.

• Este estudio de segunda línea se realizará en función de los síntomas:

• Dolor y distensión: RX abdominal, TAC abdominal, TEGDI y manometría GI.

• Diarrea: estudio de la grasa fecal, biopsia y aspirado yeyunal, test de xylosa, prueba terapéutica de colestiramina, manometría anorrectal y colonoscopia.

• Estreñimiento: tránsito colónico, manometría anorrectal, defecografía, ecoendoscopia anorrectal y colonoscopia.

• Este estudio permite realizar el diagnóstico diferencial de otras patologías de origen orgánico

• Las patologías que hay que descartar son:

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Neoplasias colorrectales (carcinoma/linfoma).

• Infecciones intestinales.

• Colitis microscópica (colágena-linfocitaria).

• Colitis isquémica/vasculitis.

• Diverticulitis/diverticulosis.

• Síndromes malabsortivos:

• Enfermedad celíaca

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Maladigestión.

• Insuficiencia pancreática y/o sales biliares.

• Enfermedades sistémicas (DM, hipo/hipertiroidismo).

• Alergias alimentarias.

• Otros.

E) Aproximación al tratamiento

• Debe haber una comunicación "fluida" médico-paciente, ya que es muy importante la información sobre la benignidad, frecuencia y base organicopsicológica del SII.

• Hay que modificar los hábitos alimentarios y las situaciones estresantes que desencadenen los síntomas identificados por el propio paciente. Éste debe tener una participación activa en el conocimiento y control de su enfermedad.

• En los casos de SII con sintomatología leve, las recomendaciones higienicodietéticas pueden mejorar las manifestaciones clínicas sin tratamiento farmacológico. Se pueden añadir suplementos de fibra en los pacientes con predominio de estreñimiento y evitar la fibra en los casos de distensión y dolor abdominal.

• En ocasiones, pueden utilizarse tratamientos psicológicos, que ayudan al paciente a controlar las situaciones "desencadenantes" de los síntomas. La mejora psicológica determina la mejoría de los síntomas. Las terapias que pueden utilizarse son:

• Cognitivo-conductuales.

• Psicológico-interpersonal.

• Hipnosis.

• Relajación.

• Espasmolíticos: Producen la relajación del músculo liso y reducen la tensión de la pared intestinal. Están indicados en el caso de SII con aumento de la motilidad intestinal postprandial y calambres intestinales.

• Bromuro de otilonio (Spasmoctyl^®): 40 mg/8 horas.

• Butilescopolamina (Buscapina^®): 20 mg/8 horas.

• Mebeverina (Duspataline^®): 135 mg/8 horas.

• Bromuro de propantelina (Probanthine^®): 20 mg/6 horas.

• Antidepresivos: Regulan la disfunción sensitivomotora del intestino, con lo que disminuyen la percepción central de dolor y permiten el tratamiento de trastornos psicológicos asociados.

• Grupo tricíclico: Su uso debe ser limitado, debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria y visión borrosa) y cardiovasculares ( taquicardias y disrrítmias).

• Amitriptilina (Tryptizol^®): 10-25 mg/día.

• Imipramina (Tofranil l^®): 50 mg/día.

• Grupo inhibidores de la recaptación de serotonina: son eficaces y tienen pocos efectos secundarios. Aunque no es muy frecuente, pueden producir agresividad, ideación suicida o alteraciones del comportamiento, por lo que su uso debe controlarse en pacientes jóvenes (adolescentes).

• Paroxetina (Seroxat^®): 20 mg/día.

• Antiflatulentos: Alteran la elasticidad de las burbujas de gas. Indicados en los casos de distensión abdominal y meteorismo.

• Dimeticona (Aero Red ^©): 40-80 mg/8-6 horas.

• Otros tratamientos:

• Neostigmina: Facilita la excreción de gas, pero puede producir dolor abdominal e importantes efectos secundarios, por lo que no se recomienda como tratamiento habitual.

• Neostigmina (Prostigmine^®): 0,5 mg i.v.

• Probióticos: Regulan las modificaciones en la flora intestinal como origen del SII.

• Antidiarréicos:

• Inhibidores de la motilidad intestinal: Tienen un efecto inhibitorio sobre la peristalsis y la secreción intestinal, por lo que mejoran la diarrea y la urgencia defecatoria.

• Loperamida: 2-4 mg/6 horas.

• Colestiramina: Resina de intercambio que se une a las sales biliares y reduce la diarrea acuosa.

• Colestiramina (Resincolestiramina^®): 4 g/6 horas.

• Nuevas estrategias terapéuticas (antagonistas de R 5HT₃):

• Ondansetrón: enlentece el tránsito colónico y mejora la consistencia de las heces.

• Alosetrón: es más potente que el ondansetrón, también produce enlentecimiento del tránsito intestinal, particularmente en el colon ascendente.

• Alosetrón: 1 mg/día y luego 1 mg/12 horas.

• Fibra: Acción terapéutica limitada, pero tiene un efecto placebo que mejora los síntomas en caso de estreñimiento.

• Laxantes:

• Laxantes emolientes: Poseen propiedades detergentes que ablandan la consistencia fecal.

• Parafina (Hodernal^©): 15 ml/12 horas.

• Laxantes estimulantes: Alteran la absorción de agua y electrolitos, y modifican la motilidad intestinal. Debe evitarse su uso prolongado.

• Picosulfato sódico (Evacuol^©): 5-15 mg/día.

• Sen (Diolaxil^©): 18-36 mg/día.

• Laxantes que incrementan el bolo intestinal:

• Metilcelulosa (Muciplasma^©): 1,5-6 g/día.

• Plantago ovata (Biolid^©/Plantaben^©): 1 sobre/día.

• Agonistas R 5HT₄:

• Cinitapride: estimula la motilidad gastrointestinal, predominantemente a nivel gástrico.

• Cidine^® : 1 mg/día.

• Tegaserod: Produce aceleración del tránsito intestinal y analgesia visceral.

• Tegaserod: 2-4 mg/12 horas.

• Otras estrategias terapéuticas:

• Colchicina: Incrementa los movimientos intestinales y disminuye el tiempo de tránsito intestinal:

• Colchicina: (máximo 6 g/día).

• Prostaglandina E₂: Aumenta la motilidad y la secreción colónica postprandial.

• Misoprostol: 200 mg/6 horas.

• El SII es un trastorno digestivo funcional muy frecuente y que produce un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.

• En la actualidad no existe un tratamiento curativo para este trastorno, ya que su etiopatogenia todavía no está bien establecida.

• El enfoque terapéutico incluye una aproximación multidisciplinar, que consiga el control sintomático y la mejora de la calidad de vida de los pacientes.