• El reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico que está presente en condiciones normales.

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) consiste en el paso de contenido gástrico al esófago, capaz de producir manifestaciones clínicas y/o lesiones inflamatorias en el mismo (esofagitis).

• La esofagitis es una consecuencia del reflujo gastroesófagico patológico, que puede presentarse con o sin clínica. Sólo en la mitad de los pacientes con síntomas típicos de ERGE se aprecia esofagitis en la endoscopia.

• La hernia de hiato es una anomalía anatómica que consiste en la protusión del estómago a la cavidad torácica a través del orificio hiatal del diafragma. Únicamente un tercio de los pacientes con hernia de hiato tienen esofagitis.

• La ERGE es crónica, aunque suelen alternarse períodos con y sin manifestaciones clínicas. El espectro clínico es muy amplio, pero se puede agrupar fundamentalmente en dos grupos:

1. Con manifestaciones digestivas:

• Los síntomas más específicos son la pirosis y la regurgitación. Se estima que un 7% de la población presenta síntomas de pirosis diariamente y un 36% algún episodio mensual.

• Otros síntomas digestivos más inespecíficos son epigastralgia, náuseas, vómitos y eructos.

• Asimismo, son sugestivos de complicaciones de la ERGE otros síntomas, tales como la odinofagia, la hemorragia digestiva alta o el síndrome constitucional. La disfagia puede ser signo de complicación de la ERGE (estenosis péptica, disfunción peristáltica) o producirse por un aumento en la sensibilidad esofágica al paso del bolo alimentario, sin que se asocie a ninguna alteración morfológica identificable.

2. Con manifestaciones extradigestivas:

• Respiratorias: pueden aparecer síntomas relacionados con la aspiración de material refluido al árbol respiratorio, como tos crónica o crisis de broncoespasmo.

• Dolor torácico no cardiaco: la ERGE puede manifestarse como dolor torácico pseudoanginoso de presentación episódica, ya sea secundario a las alteraciones motoras del esófago o como reflejo del contacto del ácido con la mucosa del esófago.

• Otorrinolaringológicas: laringitis y granulomas laríngeos.

• Bucales: pérdida del esmalte dentario.

• Hemorragia: se produce por ulceración de la mucosa en el contexto de un esófago de Barrett o por la propia esofagitis erosiva. Suele traducirse en pérdidas ocultas de sangre y muy infrecuentemente tienen lugar hematemesis o melenas.

• Esófago de Barrett: es la metaplasia del epitelio escamoso del esófago, fundamentalmente de tipo intestinal especializado, que aparece en el 3% a 4% de pacientes con ERGE. Un 10% de las personas con esófago de Barrett desarrollarán un adenocarcinoma esofágico, por lo que es necesario estar atento a la aparición de clínica sospechosa, como síndrome constitucional, y realizar controles endoscópicos periódicos con toma de varias biopsias.

• Estenosis péptica: se produce como consecuencia de la existencia de fibrosis secundaria a la inflamación esofágica (del 7% a 23% de los pacientes que han padecido esofagitis), a un anillo de Schatzky o al esófago de Barrett. Produce clínica de disfagia.

Aunque existen varias clasificaciones, ninguna cumple todos los requisitos que se exigen a una clasificación ideal. De entre las propuestas, destacamos la de Savary y Miller () porque es la más utilizada actualmente, y la de Los Ángeles (), más moderna y que pretende ser más reproducible y sencilla.

• Diagnóstico y tratamiento inicial (ALGORITMO 1)

• Refractariedad al tratamiento (ALGORITMO 2)

• Tratamiento del paciente con esofagitis (ALGORITMO 3)

Medidas higienicodietéticas ()

• Muchas de estas medidas son empíricas y existen pocos estudios que demuestren su eficacia; por otra parte, pueden suponer una disminución de la calidad de vida del paciente, lo cual es hasta cierto punto innecesario, dada la existencia de fármacos capaces de controlar la sintomatología sin provocar efectos indeseables destacables. Por todo ello, las medidas higienicodietéticas pueden sugerirse como tratamiento inicial en pacientes con clínica leve o como tratamiento adyuvante en casos más graves, pero hay que tener en cuenta que actualmente han quedado relegadas por el tratamiento farmacológico.

Antiácidos

• Producen respuesta rápida, pero su efecto es poco duradero. Se utilizan a demanda. Ejemplos: almagato, magaldrato.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) ()

• Son los fármacos más efectivos y, por lo tanto, el tratamiento de primera línea. A diferencia de los antiácidos, no tienen efecto inmediato. Existen varios compuestos dentro de este grupo, pero no hay diferencias importantes entre ellos.

• Su efectividad es claramente inferior a la de los IBP, sin embargo, existen casos excepcionales de pacientes que no responden adecuadamente a los IBP y que se benefician de su asociación con Antiagonistas H₂.

Procinéticos

• No existen datos concluyentes sobre su eficacia. El más estudiado ha sido la cisaprida, pero actualmente se desaconseja su uso, ya que se asocia a efectos cardiovasculares indeseables. Como alternativa se puede utilizar: cinitaprida, 1 mg/8 horas, 15 minutos antes de las comidas.

Baclofén

• Tampoco existen datos concluyentes sobre su eficacia. Se trata de un agonista del receptor tipo B del GABA, de mecanismo de acción poco conocido, aunque hay datos que sugieren que actúa inhibiendo las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Se administra de forma concomitante a los IBP, especialmente en los casos en que se sospecha la presencia de reflujo biliar. Las dosis propuestas son: baclofén, 5 mg/8 horas inicialmente, aumentar a 10 mg/8 horas a los 4 días, 15 mg/8 horas tras 4 días más, y finalmente dosis máxima de 20 mg/8 horas.

Tratamiento quirúrgico

• Los datos actuales apuntan a una efectividad similar entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento farmacológico, sin embargo, el tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes que rechazan el tratamiento farmacológico, no responden al tratamiento farmacológico correcto y controlado, presentan complicaciones graves recidivantes (indicaciones absolutas) o con esfínter esofágico inferior incompetente que provoca recidivas precoces tras la suspensión del tratamiento, y hace imprescindible la toma de fármacos de por vida (indicación relativa).

• La técnica de elección es la fundoplicatura de Nissen, ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía (los estudios comparativos no son concluyentes por el momento), y requiere inexcusablemente la realización de una manometría y pH-metría previas al procedimiento, para descartar alteraciones de la motilidad esofágica que puedan obligar a modificar la técnica quirúrgica, y que a la vez servirán de patrón de referencia con el cual comparar los resultados postoperatorios, especialmente si se sospecha fracaso de la cirugía por recidiva. La mortalidad operatoria del Nissen es muy baja (<0,5 %), y tiene una morbilidad del 5% que incluye transtornos como disfagia, síndrome de gas-bloat, plenitud postprandial y saciedad precoz. Los estudios informan de un índice de recidiva del 5% a los cinco años.

Tratamiento endoscópico

• Está en fase de desarrollo. Las técnicas que existen son la aplicación de radiofrecuencia, los dispositivos de sutura endoscópica y la inyección de polímeros.

Estenosis esofágica (ALGORITMO 4)

• Descartar malignidad mediante FGS y biopsias.

• En función de la clínica administrar tratamiento farmacológico con o sin dilataciones endoscópicas.

• Proponer cirugía en caso de síntomas persistentes con necesidad de dilataciones frecuentes o esofagitis refractaria al tratamiento medicofarmacológico intensivo.

Esófago de Barrett y adenocarcinoma (ALGORITMO 5 y ALGORITMO 6).

• Biopsias en el Barrett: deben obtenerse muestras de los cuatro cuadrantes del esófago a intervalos de 2 cm, se empieza comenzando junto a la unión esofagogástrica y hasta donde endoscópicamente se sospecha que llega el epitelio metaplásico.

ALGORITMO 7 y ALGORITMO 8