La manometría esofágica mide la actividad motora del esófago y de sus esfínteres en condiciones basales y en respuesta a la deglución.
El esófago es una estructura tubular que comunica la faringe con el estómago. En su parte proximal se encuentra el esfínter esofágico superior (EES), que presenta un tono basal de 35 a 90 mmHg, mientras que a nivel distal se encuentra el esfínter esofágico inferior (EEI) con un tono entre 10 mmHg a 35 mmHg por encima de la presión intragástrica. El cuerpo esofágico, al estar situado en posición intratorácica, tiene una presión negativa (FIGURA 1).
Durante la deglución, la contracción faríngea se asocia con una relajación del EES y del EEI. Posteriormente el EES vuelve a su tono basal, seguido de una contracción peristáltica que migra distalmente. La magnitud de la contracción se incrementa conforme se produce en segmentos más distales. Finalmente la contracción peristáltica termina con una contracción del EEI.
Equipamiento básico
Para realizar una manometría se utiliza una sonda de varios canales (4 u 8) conectada a un sistema manométrico estándar (transductores de presión incorporados en la sonda o externos, y sistemas de registro gráfico).
Método de estudio
Preparación del paciente
El paciente debe realizar la prueba con unas horas de ayuno para evitar el riesgo de vómito.
Intubación
El sondaje se realizará por vía nasal o, como alternativa, puede realizarse por la boca.
Mediciones
Una vez colocada la sonda manométrica, se miden las presiones en distintos puntos del esófago. Se valora la presión del EEI en reposo y tras la deglución, las contracciones del cuerpo esofágico en un mínimo de 10 degluciones, la presión del EES en reposo y la coordinación faringoesofágica tras la deglución.
Parámetros evaluados
EEI:
Localización
Tono (presión basal).
Relajación en respuesta a la deglución.
Cuerpo esofágico:
Presión intraesofágica basal.
Contracción esofágica (amplitud, morfología, duración y propagación).
EES
Tono(presión basal).
Relajación en respuesta a la deglución.
Coordinación faringoesofágica (contracción faríngea y relajación del EES) en respuesta a la deglución.
Indicaciones
La manometría esofágica se debe realizar para:
Establecer el diagnóstico de trastorno motor esofágico primario:
Acalasia.
Espasmo esofágico difuso.
Estudio de pacientes con disfagia o dolor torácico no cardíaco que presenten exploraciones radiológicas y endoscópicas normales.
Valorar la afectación motora esofágica en pacientes con enfermedades sistémicas:
Diabetes mellitus.
Enfermedades de tejido conectivo, etc.
Valoración motora esofágica previa a cirugía antireflujo.
Localización del EEI para la colocación de sonda de pH-metría.
Exclusión de afectación esofágica en pacientes con sospecha de anorexia nerviosa.
Utilidad clínica
Mediante una mamometría esofágica se pueden diagnosticar trastornos motores esofágicos. Los trastornos motores primarios son aquellas alteraciones de la motilidad del esófago de etiología desconocida y cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas son fundamentalmente esofágicas. Los criterios manométricos en dichos trastornos se muestran en la .
Acalasia
El diagnóstico se realiza mediante manometría basándose en un 100% de ondas no peristálticas tras la deglución, normalmente en forma de ondas simultáneas en el cuerpo esofágico. Los criterios secundarios que apoyan el diagnóstico se basan en una relajación incompleta o ausente del EEI, hipertonía del EEI y presión basal del cuerpo esofágico positiva por retención.
Espasmo esofágico difuso
El diagnóstico se realiza mediante manometría basándose en ondas peristálticas normales, alternando con más del 30% de ondas no peristálticas tras la deglución, normalmente en forma de ondas simultáneas
Esófago en cascanueces (también denominada como peristalsis esofágica sintomática)
El diagnóstico se realiza mediante manometría basándose en ondas peristálticas normales, pero con amplitud aumentada (>180 mmHg).
EEI hipertensivo
El diagnóstico se realiza mediante manometría basándose en una elevación de la presión basal del EEI (>45 mmHg) con normalidad del resto de parámetros manométricos.
Trastorno motor inespecífico
Son hallazgos manométricos que se observan más frecuentemente en pacientes con sintomatología no bien definida de origen esofágico, como disfagia o dolor torácico no cardíaco, que en sujetos sanos. Se definen como la presencia de peristalsis normal acompañada de una o más de las siguientes alteraciones: contracciones no transmitidas (>20%), ondas >6 seg, ondas de triple pico, contracciones retrógradas y contracciones de baja amplitud (<35 mmHg).
PH-METRÍA DE 24 HORAS
La pH-metría esofágica es una prueba que valora cuantitativamente la existencia de reflujo gastroesofágico utilizando un equipo portátil miniaturizado que mide la acidez esofágica durante 24 h de forma ambulatoria.
Equipo
El equipo para la realización de esta prueba consta de un sensor intraluminal montado sobre una sonda fina que se introducirá en el esófago y que está conectado a un sistema portátil de medición y registro del pH. Además del electrodo de registro esofágico, es necesario usar un electrodo de referencia. La mayoría de los equipos comerciales utilizan un electrodo cutáneo similar a los electrodos de electrocardiografía, que se fijan en el pecho. Algunos equipos disponen de electrodos de registro que llevan incorporado el electrodo de referencia, con lo que se evita el electrodo cutáneo y sus posibles fuentes de error.
El sistema de registro, equivalente a un "holter" para el registro electrocardiográfico, almacena la información a lo largo de 24 horas. Una vez finalizado el registro, se lee la información almacenada conectando el sistema portátil a una computadora con programas específicos para el análisis automático y registro gráfico del trazado, que vienen incluidos en los equipos comerciales.
Procesamiento
Preparación del paciente
Es fundamental antes de realizar una pH-metría esofágica de 24 horas suspender toda medicación que pueda modificar la secreción ácida gástrica, tres días antes para los anti-H2 y diez días para los inhibidores de la bomba de protones. Generalmente se intuba al paciente tras unas horas de ayuno para evitar el riesgo de vómito.
Calibración
Antes de la prueba hay que calibrar el sistema. El sensor de pH se introduce en un bufer a pH bajo (ácido) y en otro a pH alto (alcalino), y se ajusta la lectura a ambos niveles. La calibración es uno de los puntos cruciales para la fiabilidad de la prueba y hay que hacerla de forma cuidadosa, siguiendo en cada caso las instrucciones específicas del fabricante.
Colocación del sensor
La colocación del sensor se realiza por vía transnasal a una distancia de cinco centímetros por encima del esfínter esofágico inferior.
A pesar de que se han descrito diferentes métodos de localización del esfínter esofágico inferior (radiología, endoscopia, o retirada escalonada desde el estómago), el más común es la manometría esofágica.
Instrucciones al paciente
Se debe instruir al paciente para que realice una actividad física y una dieta lo más parecida a la habitual. En nuestro servicio administramos al paciente una hoja de recogida de datos, en donde debe anotar los síntomas y el momento de aparición para poder correlacionarlos con los episodios de reflujo.
Interpretación
Normalmente la luz esofágica solo se acidifica cuando el contenido ácido del estómago refluye.
Posiblemente el índice más representativo de la cantidad de reflujo es el tiempo de exposición ácida, es decir el tiempo total (durante 24h) en que el pH es inferior a 4, que habitualmente se representa como porcentaje. El número de episodios de reflujo es otro parámetro, pero tiene el inconveniente que dependiendo de los criterios de definición se pueden identificar como episodios de reflujo pequeñas oscilaciones del pH cerca del límite de 4. Normalmente cuando se produce un episodio de acidificación esofágica por reflujo, el esófago reacciona inmediatamente y pone en marcha una serie de mecanismos de aclaramiento y el pH retorna al nivel basal en segundos o escasos minutos. El número de episodios de reflujo que duran más de cinco minutos es un parámetro de uso extendido, que indica si existe una alteración de los mecanismos de aclaramiento esofágico. En la se resumen los valores de normalidad de pH-metría en 24 horas.
Indicaciones
La pH-metría de 24 h se debe realizar para:
Documentar el reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas y endoscopia digestiva alta negativa (se realizará la prueba sin tratamiento).
Evaluar la efectividad del tratamiento y la correlación síntoma-reflujo en pacientes refractarios a tratamiento con IBP (se realizará la prueba con tratamiento)
Documentar el reflujo gastroesofágico en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo.
Fallo del tratamiento quirúrgico (síntomas o signos de reflujo) tras la cirugía.
Evaluar síntomas atípicos potencialmente relacionados con reflujo gastroesofágico sin causa :
Dolor torácico de origen no cardíaco.
Síntomas pneumológicos (p.ej, asma ).
Afecciones ORL (p.ej, laringitis, faringitis).
Alteraciones bucodentales
Síndrome de Down con síntomas potencialmente relacionados con reflujo.
Utilidad clínica
Ventajas:
Permite el diagnostico positivo de reflujo gastroesofágico.
Permite correlacionar los síntomas con el reflujo gastroesofágico.
Valora la efectividad del tratamiento.
Limitaciones
No indica lesión mucosa.
Tiene poco valor predictivo en cuanto a la evolución y respuesta al tratamiento.
No tiene valor en cuanto al estudio del reflujo alcalino.
VACIAMIENTO GÁSTRICO
Esta exploración consiste en la determinación del tiempo de residencia en el estómago de uno o varios marcadores radioactivos no absorbibles ligados a uno de los componentes de una comida. Por tanto, valora la función de almacenamiento y vaciamiento gástricos.
La medición se efectúa en condiciones fisiológicas, ya que no requiere intubación ni inmovilización del paciente. Se utiliza una comida de características habituales con sólidos y líquidos. El píloro no permite el paso de partículas mayores a 1 mm de diámetro, con lo que los sólidos de la ingesta requieren un proceso previo de trituración, mientras que los líquidos se vacían directamente. La trituración de los sólidos se produce por las contracciones antrales, mientras que el vaciamiento de la fase líquida se produce por la contracción tónica del estómago.
En esta prueba se pueden marcar varios componentes de la comida. Habitualmente se marca un sólido y un líquido, lo que permite valorar tanto la función de trituración de sólidos como el vaciamiento propiamente dicho de la fase líquida.
Realización de la prueba
Preparación del paciente
Para la realización de esta prueba, es fundamental que el paciente tenga el estómago libre de restos alimentarios. Por lo general, esto se consigue con unas horas de ayuno. En casos intensos de retención gástrica, se instaura una dieta líquida durante los días anteriores a la realización de la prueba, incluso con aspiración nasogástrica el día previo.
Comida
En nuestro centro se utiliza una comida de 400 Kcal, consistente en:
Una tortilla de jamón (20 g de jamón, 50 g de huevo y 5 g de aceite).
Pan (20 g) con mantequilla (7,5 g) y mermelada (12 g).
Zumo de fruta (200 ml).
Esta comida tiene un volumen y un contenido calórico suficiente para producir un patrón postprandial bien desarrollado en individuos normales.
Se pueden marcar con isótopos (uno o varios simultáneamente) el huevo batido antes de hacer la tortilla y el zumo, y a éste último se le añade albúmina bovina al 1% para favorecer la disolución. Se utilizan generalmente Tc99 en sulfuro coloidal (1 mCi) e In 111 (400 µCi).
Procedimiento
Tras la ingesta, se realizan detecciones con el paciente colocado delante de la gammacámara. Los intervalos entre detecciones deben ajustarse al perfil de vaciamiento gástrico del tipo de comida utilizado en cada laboratorio. Para determinar el tiempo de latencia del vaciamiento de los sólidos, es necesario realizar detecciones a intervalos relativamente breves (10 min) en la primera fase del período postprandial. En nuestro laboratorio se realizan detecciones cada 10 minutos durante los primeros 60 minutos y cada 20 minutos hasta alcanzar 230 minutos.
Técnica gammagráfica
Las detecciones gammagráficas se realizarán mediante una gammacámara de campo de visión amplio. La actividad total ingerida de cada radioisótopo se mide en la primera detección inmediatamente postprandial. Para realizar el análisis del vaciamiento gástrico, se calcula en cada imagen sucesiva el porcentaje de actividad de cada isótopo remanente en el estómago.
Representación de los resultados
El perfil de vaciamiento de sólidos y líquidos se representa gráficamente, tomando en abcisas el tiempo en que se ha realizado cada detección y en ordenadas el porcentaje de actividad remanente en el estómago.
Dado que el perfil de vaciamiento depende de las características de la ingesta (volumen, contenido calórico, composición) cada laboratorio debe establecer sus propios valores normales.
La representación gráfica del porcentaje de cada isótopo retenido en estómago a lo largo del período postprandial, proporciona una información descriptiva del perfil de vaciamiento gástrico. Los valores de cada estudio se representan sobre la sombra corresponiente al rango de la normalidad de vaciamiento de sólidos y líquidos, lo que permite determinar fácilmente si entran dentro o si se desvían de la normalidad (FIGURA 2).
Indicaciones
Pacientes con sospecha de gastroparesia (endoscopia alta normal): síntomas sugestivos de retención gástrica (vómitos de retención y/o postprandiales tardíos, pesadez postprandial y saciedad precoz) que pueden ir asociados a pérdida de peso y/o a enfermedades que cursan con alteraciones de la motilidad (diabetes mellitus, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico).
Pacientes con pseudoobstrucción intestinal en los que se quiera conocer si existe afectación o no del estómago.
Pacientes con gastroparesia conocida, para valorar la respuesta al tratamiento procinético.
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