• El intestino del recién nacido es estéril, pero inmediatamente después de nacer empieza su colonización por vía oral por la flora del medio que le rodea. Al cabo del tiempo (alrededor de 2 años) se conforma una flora similar a la del adulto, constituida por una gran variedad de bacterias ().

• La flora bacteriana es más abundante cuanto más distal sea el tramo intestinal, llegando a su máxima concentración en el colon (1). En el intestino proximal se aíslan fundamentalmente bacterias aeróbicas y grampositivas, mientras que distalmente van haciéndose cada vez más numerosas las bacterias gramnegativas y las anaeróbicas. La composición de la flora tiene una gran variabilidad interindividual, aunque para un mismo individuo permanece constante por largos períodos de tiempo.

• La flora intestinal es importante en la diferenciación, desarrollo y funcionalismo intestinales (2-5) ().

• El crecimiento bacteriano intestinal no es anárquico, sino que está regulado in vivo mediante unos mecanismos que controlan y limitan la flora intestinal ().

• El principal mecanismo de defensa contra la sobrecolonización intestinal es la existencia de un flujo unidireccional continuo, orocaudal que depende de una motilidad gastrointestinal preservada. De esta forma, la aceleración farmacológica del tránsito intestinal aumenta la eliminación microbiana fecal en un 25 %, mientras que el enlentecimiento del tránsito disminuye su eliminación en un 20 %.

• La acidez gástrica es también muy importante para limitar la población bacteriana intestinal, ya que sólo las bacterias más resistentes al ácido (como los lactobacilos o los estreptococos) sobreviven a su paso por el estómago. Otras secreciones intestinales, como el jugo pancreático, tienen una función adyuvante.

• Otros mecanismos más específicos para limitar la sobrecolonización intestinal son la producción de inmunoglobulina A secretora específica, lisozima y análogos de los receptores epiteliales. Además, la propia flora intestinal tiende a autorregularse mediante interacciones bacterianas e impide la colonización de microorganismos patógenos.

• Existen factores exógenos que pueden modificar también la flora intestinal. Por ejemplo, la administración de antibióticos, dependiendo de su cantidad y espectro antimicrobiano modifican la composición de la microflora intestinal. Por el contrario, los cambios dietéticos parece que modifican escasamente la flora.

• Cuando aparece una proliferación de la flora de tipo colónico en el intestino delgado se producen alteraciones en la digestión y absorción intestinal (6-11), que clínicamente conforman el síndrome del sobrecrecimiento bacteriano (SB). En el SB la concentración bacteriana aumenta hasta 10⁷ - 10⁹ CFU/ml en intestino delgado ( bacterias aerobias y anaerobias). El SB aparece cuando se altera alguno de los mecanismos reguladores de la flora intestinal dando lugar a situaciones favorecedoras (enfermedades de base predisponentes) ().

• La pérdida del flujo unidireccional intestinal, o éstasis intestinal, es el principal mecanismo favorecedor del SB.

• En los trastornos primarios de la motilidad intestinal se ha demostrado un enlentecimiento manifiesto del tránsito en el intestino delgado. Por ello, los casos de pseudoobstrucción crónica idiopática, esclerodermia o neuropatía autonómica diabética o amiloidótica se asocian a SB.

• Por un mecanismo similar, los divertículos duodenales o yeyunales, estenosis y fístulas intestinales, la creación quirúrgica de asas ciegas o reservorios ileales, el síndrome de intestino corto, o la enfermedad de Crohn son causas frecuentes de SB. La pérdida del mecanismo valvular ileocecal, al permitir el reflujo del contenido cecal, facilita también el desarrollo del SB.

• La hipoclorhidria facilita el aumento de la concentración bacteriana anaerobia en el intestino delgado. Así de 1/3 a 2/3 de los pacientes gastrectomizados presentan SB. También la vagotomía y la hipoclorhidria inducida farmacológicamente se acompañan de SB.

• Otro factor de riesgo para la aparición de SB es el déficit de IgA, especialmente si se le añade inmunosupresión farmacológica como prednisona a dosis elevadas.

• En casos de cirrosis hepática alcohólica y de malnutrición crónica, se ha descrito también la existencia de SB.

• La edad avanzada predispone al desarrollo de SB, incluso sin que se detecte una causa aparente.

El SB puede cursar de forma asintomática pero, en general, desencadena múltiples trastornos (12-13).

El análisis de la flora contaminante en el SB demuestra la existencia tanto de aerobios como de anaerobios. Sin embargo, parece que las alteraciones metabólicas que aparecen en el SB son debidas sobretodo a la colonización anaerobia. La supresión de la flora aerobia no mejora los cambios metabólicos del SB, lo que sí se consigue con la supresión selectiva de la flora anaerobia con lincomicina.

• La alteración metabólica más frecuente en el SB es la malabsorción de la grasa. En el SB la flora desconjuga los ácidos biliares impidiendo la formación de micelas, lo que conlleva la malabsorción de los triglicéridos, que se traduce en la aparición de esteatorrea. No todas las bacterias poseen el equipo enzimático capaz de desconjugar los ácidos biliares, siendo sólo los Bacteroides, Bifidobacteria, Veillonella, Clostridium y enterococáceas los que pueden hacerlo.

• El SB provoca también malabsorción de vitamina B₁₂ y anemia megaloblástica al unirse la cobalamina a las bacterias en el intestino proximal. Además, en el SB se incrementan análogos inactivos de la vitamina B₁₂, y aumenta el catabolismo de la vitamina B₁₂ a cobamidas inactivas por acción de algunas bacterias (Clostridium, E. Coli y Propionibacterium). Estudios in vitro sugieren además que los ácidos biliares no conjugados pueden interferir en la absorción intestinal del 5-metiltetrahidrofolato, por lo que en el SB la anemia megaloblástica puede estar también en parte mediada por el déficit de folato.

• La absorción de hidratos de carbono también se altera en el SB, produciéndose malabsorción, que se debe sobre todo al consumo intraluminal y a la disminución de disacaridasas locales (lactasa y sucrasa).

• En el SB existe además malabsorción proteica por catabolismo intraluminal, disminución de la absorción y aumento de las pérdidas proteicas, lo que conduce a situaciones de hipoproteinemia severa, incluso manteniendo una ingesta adecuada.

Como en la mayoría de procesos malabsortivos el SB se acompaña de diarrea por:

• Exceso de pérdidas intestinales de agua y electrolitos.

• Aumento de la actividad motora intestinal, estimulada por alcoholes, ácidos grasos hidroxilados y ácidos biliares desconjugados.

Además de los trastornos en la absorción, el SB puede provocar otras alteraciones metabólicas como la esteatosis hepática. En condiciones experimentales se ha demostrado que la inducción de SB mediante la práctica de bypass intestinal provoca esteatosis hepática y que mejora con antibióticos. Tras una resección intestinal masiva o un bypass yeyunoileal, se han descrito casos de acidosis metabólica por ácido D-láctico.

El aumento de la concentración bacteriana intraluminal mantenida a largo plazo se ha relacionado con la aparición de neoplasias del tubo digestivo a través de la producción de sustancias carcinógenas.

• La aclorhidria gástrica se ha relacionado con una mayor incidencia de cáncer gástrico por el aumento de bacterias que producen nitrosaminas potencialmente carcinógenas.

• En el SB el riesgo de neoplasia de colon está aumentado lo que se ha relacionado con un exceso de ácidos biliares. Esta hipótesis se basa en diferentes hallazgos como la presencia de receptores específicos para ácidos biliares en las neoplasias colorrectales humanas, el incremento de captación por la mucosa de colon de ácidos biliares en sujetos con pólipos adenomatosos y el incremento de neoplasias colorrectales en ratas con dietas suplementadas con ácido cólico.

Dada la diversidad de alteraciones que condiciona el SB, sus manifestaciones clínicas son muy variadas. Debe sospecharse la existencia de SB en todo paciente que, presentando una causa predisponente, tenga síntomas de malabsorción o diarrea crónica.

Las causas predisponentes pueden estar presentes largos periodos de tiempo antes de provocar trastornos metabólicos sintomáticos, aunque, en otras ocasiones, la sintomatología de la enfermedad de base predomina sobre la del SB.

• El SB por sí mismo se manifiesta por diarrea y/o síntomas de malabsorción como pérdida de peso, diarrea, esteatorrea y cuadros carenciales más o menos desarrollados como ceguera nocturna (déficit de vitamina A), osteomalacia (déficit de vitamina D) o facilidad al sangrado (déficit de vitamina K).

• La anemia es habitual en el SB. Generalmente es de tipo macrocítico, por déficit de vitamina B₁₂, aunque en ocasiones puede existir componente ferropénico por sangrado digestivo secundario a lesiones en la mucosa.

Existen métodos directos e indirectos.

• Los métodos directos consisten en cuantificar el número de gérmenes presentes en la luz intestinal, por lo que requieren procedimientos invasivos como el sondaje y aspiración intestinal.

• Los métodos indirectos se basan en demostrar la existencia de un aumento del metabolismo bacteriano. Pueden ser también invasivos, como la práctica de determinaciones bioquímicas intraluminales, o no invasivos, como es el caso de las pruebas del aliento (15-20).

Es el procedimiento considerado de referencia y debe realizarse tanto en medio aerobio como anaerobio. El paciente debe estar en ayunas y no haber recibido antibióticos al menos en dos semanas. Los tubos para la aspiración tienen que estar libres de sustancias antibacterianas y es preferible que sean de pequeño calibre, ya que los primeros volúmenes que se aspiran (2-3 veces el volumen del tubo) se desechan para evitar la presencia de contaminantes. El aspirado intestinal se cultiva lo antes posible para facilitar el cultivo de anaerobios y hay que realizarlo en varios medios para permitir la identificación de los microorganismos. Al realizar el cultivo cuantitativo se considera positivo cuando crecen más de 10⁵ CFU/ml.

• Bacterias como E. coli o Bacteroides metabolizan el triptófano formando indoles que se transforman en el hígado en indicano (indoxyl sulfato) y que se elimina por orina. Por ello, niveles elevados de indicano en orina (superiores a 100-200 mg/24 horas) son demostrativos de SB. Otros metabolitos urinarios indicadores de SB son el fenol, p-cresol o aminoácidos sulfurados. El problema de la determinación de los metabolitos bacterianos en orina es que no indican el lugar de la colonización, pudiendo deberse a producción bacteriana en intestino delgado y colon.

• Existen pruebas séricas, como la cuantificación de los ácidos biliares no conjugados postprandiales que se encuentran elevados en pacientes con SB.

• La determinación de ácidos biliares desconjugados y ácidos grasos de cadena corta en la luz intestinal también se han empleado en el diagnóstico del SB. Sin embargo, las determinaciones intraluminales requieren intubación intestinal por lo que son poco utilizadas.

Son el procedimiento más utilizado en el diagnóstico del SB. El metabolismo de las bacterias sobre los ácidos biliares y azúcares produce CO₂ y H₂, respectivamente. Ambos gases producidos en la luz intestinal son absorbidos y posteriormente eliminados por el aire exhalado. Por ello, el aumento de sus concentraciones en el aire exhalado sugiere la existencia de SB.

• Prueba del aliento con colil-¹⁴C-glicina:

• Prueba del aliento con ¹⁴C-D-xilosa: Tras la administración de 10 µCi de ¹⁴C-D-xilosa con 1 g de xilosa no marcada en 250 ml de agua se analiza el aire exhalado a los 30 o 60 minutos. Si existe SB, la xilosa es metabolizada liberando un exceso de CO₂, considerándose el test positivo cuando la concentración de ¹⁴C exhalada a los 30 minutos excede del 0.0013 % de la dosis administrada por milimol de CO₂.

Dada la larga vida media del ¹⁴C, este tipo de exploraciones isotópicas no pueden realizarse en niños ni embarazadas. Además la ¹⁴C-D-xilosa, al absorberse rápidamente en los primeros tramos intestinales, sólo es de utilidad en SB proximales. Por estos motivos se han desarrollado BT que usan la medición de H₂ sin necesidad de recurrir a isótopos radiactivos.

• Pruebas del aliento de H₂

ALGORITMO 1

Los objetivos del tratamiento del SB son erradicar la hipercolonización bacteriana, corregir el estado nutricional y curar la enfermedad de base.

Ver ALGORITMO 2