• Su incidencia es difícil de precisar debido a las diferentes definiciones, tiempos de seguimiento variables, dosis de radiación administrada, equipo utilizado y uso de agentes citoprotectores. Así, usando una fuente de radiación externa, la incidencia de lesión rádica del recto se estima entre el 2% a 16%. Mientras que con braquiterapia oscila entre el 8% a 13% (2).

• El daño por radiación de los segmentos inferiores del tracto digestivo se produce tras el tratamiento con radioterapia de neoplasias de próstata, recto, cérvix, útero, vejiga urinaria, testículos, etc.

• Aunque todos los tipos de radioterapia (foco externo, braquiterapia) pueden producir lesión en el recto, ésta es menor cuando se usan campos confrontados, debido a que se irradia menos el recto (FIGURA 1).

• Existen factores predisponentes, como cirugía abdominal previa, enfermedad médica concomitante con posibilidad de cambios vasculares como diabetes o hipertensión, tratamiento con quimioterapia, edad avanzada y inclusión de toda la pelvis en el campo de irradiación ().

• La presencia de toxicidad aguda por radiación es el factor predictivo más importante de toxicidad tardía.

• La frecuencia de lesión tras radiación aumenta con el uso de agentes radiosensibilizantes como la doxorubicina, 5-fluorouracilo y oxigenación. La premedicación con 2-mercaptopropionil, vitamina E y glutamina parace producir menos lesión.

• El daño por radiación se inicia con disrupciones en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y en las membranas intracelulares. Subsecuentemente los cambios en las células, tejidos y órganos dependen de la extensión de estas lesiones moleculares y de los mecanismos para repararlos. Las roturas leves del ADN son reparadas fácilmente y mantienen su capacidad de división. Algunas de estas roturas son suficientemente importantes para inducir genes mutantes. Si estos genes mutantes pertenecen a los genes de regulación del ciclo celular pueden llevar a una transformación maligna. El daño grave de la molécula de ADN se traduce en incapacidad de división con la consecuente muerte celular (2, 4).

• Las células con ciclos mitóticos cortos o en fase de mitosis, como las células de la mucosa intestinal, son más sensibles al daño por radiación y son las causantes de la toxicidad aguda ("reactantes agudos"). Mientras que las células con ciclos celulares largos, como las celulas endoteliales y el músculo liso, intervienen en la toxicidad tardía ("reactantes tardíos").

• En la toxicidad aguda el epitelio no es capaz de reemplazarse de forma adecuada debido a la lesión de las células progenitoras, por lo que a los pocos días después de la irradiación la mucosa queda denudada. Al microscopio óptico se puede observar atipia nuclear, depleción de las células epiteliales, invasión bacteriana, congestión vascular, edema y hemorragia. En las criptas del colon y del recto se aprecian figuras mitóticas anormales y fragmentación de células epiteliales. También se pueden encontrar abscesos de las criptas, congestión mucosa y atrofia vellositaria.

• Al microscopio electrónico el epitelio muestra una disminución de las microvellosidades, rotura de las "tight-junctions", dilatación del retículo endoplasmático y engrosamiento de la membrana basal. En las mitocondrias el núcleo está engrosado y aumentado de tamaño con nucleolo prominente.

• El efecto tardío de la radiación es el resultado de una endarteritis obliterante progresiva que lleva a la isquemia y fibrosis. Morfológicamente se observa un engrosamiento y fibrosis de la subíntima. El acúmulo subendotelial de células espumosas puede ser suficiente para causar estenosis de pequeños vasos, dando como resultado una isquemia crónica que produce ulceraciones y erosiones poco profundas en la mucosa. El epitelio columnar que rodea las ulceraciones se atenúa y los cráteres ulcerosos contienen neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinofilos incluidos en un tejido de granulación.

• La erosión de los vasos es la causante del sangrado gastrointestinal y de la anemia. Las úlceras o fisuras profundas pueden producir perforación, fistulización, abscesos o peritonitis. La falta de curación de las úlceras rectales se asocia, habitualmente, con extensas áreas de fibrosis.

• La fibrosis después de la irradiación del intestino también puede afectar a la submucosa, las capas musculares y la serosa. La fibrosis de los tejidos que rodean al intestino puede llevar a la formación de adherencias y obstrucción intestinal.

• Como en todo tejido irradiado pueden aparecer "fibroblastos irradiados" que son alargados, pleomórficos, basófilos y espiculados que pueden ser confundidos con células malignas (2, 4).

• La lesión rádica aguda se manifiesta en forma de diarrea, tenesmo, urgencia defecatoria y poco frecuentemente hemorragia. Estos síntomas suelen resolverse sin tratamiento específico en un plazo de dos a seis meses.

• La clínica de la lesión rádica crónica aparece mayoritariamente entre los 9 y 14 meses tras acabar el tratamiento, aunque hay casos descritos de inicio más tardío. Se presenta en forma de diarrea, dolor rectal, tenesmo, oclusión intestinal, perforación, absceso y, menos frecuentemente, incontinencia. Aunque la clínica más grave es la rectorragia.

• Puede existir lesión concomitante en el tracto genitourinario y en el intestino delgado, tales como fístulas, obstrucción del intestino delgado, sobrecrecimiento bacteriano, estenosis uretral y cistitis (3, 4).

Lesión rádica aguda

• El diagnóstico de sospecha se establece ante una clínica compatible y antecedente de irradiación.

• Cuando la clínica se produce dentro del primer mes tras la radiación no es necesario realizar otras pruebas diagnósticas.

• En la radiografía simple de abdomen pueden observarse "thumb-prints" debido al edema de la mucosa, y el enema opaco puede mostrar un espiculado que traduce las ulceraciones superficiales de la mucosa, así como pérdida de las haustras. La endoscopia evidencia una mucosa pálida con telangiectasias y ulceraciones superficiales.

Lesión rádica crónica

• La confirmación diagnóstica se realiza por endoscopia en la que encontramos una mucosa friable con telangiectasias y úlceras que pueden ser múltiples, grandes y serpiginosas. La afectación suele ser continua. La anatomía patológica no es diagnóstica, pero ayuda a excluir otras causas de proctitis como las infecciosas o la enfermedad inflamatoria intestinal.

• Ante una clínica de procitis rádica crónica es fundamental descartar la recidiva del tumor primario y la aparición de tumores de novo inducidos por la radiación. El TAC y la RMN son útiles en el diagnóstico de la recidiva tumoral o aparición de neoplasias de novo.

• En la proctitis crónica es fundamental descartar la recidivia del tumor primario y la aparición de tumores de novo inducidos por radiación.

Proctitis rádica aguda

• La mayoría de efectos agudos son reversibles y se resuelven espontáneamente en dos a seis meses y tan solo requieren tratamiento sintomático.

Medidas generales

• Baños de asiento

• Antidiarreicos (loperamida)

• Reblandecedores del bolo fecal

Tratamiento específico

• Enemas de antiinflamatorios: Los corticoides inhiben la cascada del ácido araquidónico, bloquean la liberación y producción de citoquinas y de esta forma inhiben la liberación de histamina y estabilizan las membranas celulares. Debido a esto se puede presuponer que los corticoides tienen un papel limitado en el tratamiento de la lesión crónica por radiación. Existe un estudio que comparó el efecto del sucralfato contra el tratamiento combinado de enemas de corticoides y 5-ASA oral, ambos grupos presentaron mejoría clínica, aunque los resultados y la tolerancia fue mejor con los enemas de sucralfato. Los 5-ASA también se ha utilizado en forma de enemas sin que hayan demostrado su utilidad en el daño por radiación tardía (1-5).

• Enemas de butirato: Existe evidencia, aunque preliminar, de que los enemas de butirato sódico mejoran la clínica y los hallazgos histológicos de la toxicidad por radiación aguda. Esto podría ser importante en la prevención del daño crónico, aunque todavía no se ha demostrado (6, 7).

• Misoprostol: Es un análogo de prostaglandina E₁. Khan et al. realizaron un estudio comparando el uso de misoprostol en supositorios contra placebo, el misoprostol mostró una mejoría de los síntomas significativa (8).

Proctitis rádica crónica

• Las formas leves pueden ser controladas con tratamiento médico, e incluso algunos casos pueden resolverse espontáneamente. Por este motivo, en primer lugar, se utilizaran medidas conservadoras (baños de asiento, antidiarreicos, reblandecedores del bolo fecal) (9).

• Las úlceras por radiación, debido a su componente isquémico, se comportan como úlceras arteriales, por lo que la corrección de estados de bajo flujo arterial, como la insuficiencia cardiaca o la deshidratación, pueden aumentar la oxigenación tisular y ayudar a la curación. En esta misma dirección es útil corregir los estados de anemia. La toxicidad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumenta debido a la fragilidad de la mucosa.

Tratamiento específico

• Enemas de sucralfato: Es un polisacárido sulfonado que se adhiere a las células de la mucosa con efectos citoprotectores. Estimula la síntesis de prostaglandinas, aumenta la perfusión local y la producción de factores de crecimiento celular. No ha demostrado efectividad en la prevención del daño por radiación, aunque sí es eficaz en el tratamiento de la lesión rectal actínica tardía (10, 11).

• Coagulación endoscópica con láser: Ha demostrado un control de la hemorragia en un 70% a 80% de los casos. Puede precisarse hasta tres sesiones para controlar la hemorragia y presenta el riesgo de necrosis transmural, perforación o formación de estenosis. Estas complicaciones aparecen con menor frecuencia cuando se usa el láser de argon-beam (12-14).

• Formalina: La instilación de formalina, ya sea directamente en los puntos sangrantes o usando un método de irrigación, controla el sangrado en un 70% a 80% de los casos y tan solo requiere repetir la aplicación en un número escaso de pacientes. Como inconvenientes produce dolor anal e irritación rectal (15, 16).

• Cámara hiperbárica de oxígeno: El beneficio teórico del oxígeno hiperbárico pasa por la inhibición del crecimiento bacteriano, la preservación del tejido con perfusión marginal, la inhibición de producción de toxinas, la reducción de edema y la estimulación de la angiogénesis capilar. Los efectos adversos incluyen barotrauma de senos paranasales y oído medio, así como la toxicidad por oxígeno en el pulmón y el sistema nervioso central. En los pacientes con sangrado leve no parece alterar la historia natural, pero en pacientes con rectorragia y necesidades transfusionales parece mejorar la clínica en aproximadamente un 30% de los pacientes (17).

• Pentosan-polisulfato: Es una heparina-like macromolecula carbohidratada. Se usa con éxito por vía oral en la cistitis por radiación y ha demostrado su utilidad en resolver la sintomatología de la proctitis rádica tardía en un único estudio (mejoraron los síntomas de 9 de 13 pacientes)

Cirugía

• La cirugía se requiere cuando existen fístulas, obstrucciones, perforaciones y cuando las medidas conservadoras han fracasado. Antes de la cirugía es importante una valoración radiológica y endoscópica, así como la identificación de otros órganos posiblemente afectados por el campo de radiación. La técnica quirúrgica de elección consiste en una colostomía de descarga. Las intervenciones en un recto irradiado tienen una alta morbilidad (12% al 65%) y una mortalidad de hasta el 13% (19).