• La disfagia se define como la sensación de dificultad en el paso del bolo alimentario durante el acto de la deglución.

• Otros términos referidos a conceptos diferentes que no deben confundirse con la disfagia son:

• Odinofagia o sensación de dolor que se produce durante la deglución.

• Globo faríngeo o sensación de nudo en la garganta, generalmente no relacionada con la ingesta. No impide la deglución ni se asocia a disfagia.

• Sensación de ahogo u opresión retroesternal.

• Fagofobia o rechazo a deglutir alimentos.

• Xerostomía o boca seca.

• El acto de la deglución tiene cuatro fases fundamentales, y la alteración en cualquiera de ellas puede provocar un trastorno de la deglución.

1. Fase oral preparatoria: consiste en la salivación previa a la ingesta.

2. Fase oral voluntaria: comprende la masticación, formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe.

3. Fase faríngea: el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior (EES). La estimulación de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en:

• Cierre velofaríngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe.

• Apertura del EES.

• Contracción de los músculos constrictores de la faringe.

• Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, que amplia el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis.

• Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales).

• Pulsión lingual.

• Aclaramiento faríngeo.

4. Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico inferior (EEI) y una onda peristáltica descendente en el cuerpo esofágico que propulsará el bolo alimentario hacia el estómago.

• Dependiendo de la localización del origen de la disfagia, ésta se clasifica en disfagia orofaríngea () y disfagia esofágica ().

• A la hora de valorar al paciente con disfagia es fundamental la historia clínica, pues una detallada anamnesis sugiere la etiología en la mayoría de los casos. En primer lugar se debe diferenciar si el paciente verdaderamente tiene disfagia u otros síntomas (globo faríngeo, xerostomía). En caso de presentar disfagia, debe diferenciarse si ésta es orofaríngea o esofágica (ALGORITMO 1 y 2).

• Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Historia detallada del consumo de fármacos.

2. Enfermedades asociadas, especialmente neurológicas, endocrinas, ORL y sistémicas.

3. Debut: súbito o progresivo.

4. Síntomas característicos de la disfagia orofaríngea son la dificultad para iniciar la deglución o los episodios de tos, atragantamiento o regurgitación faringonasal que aparecen de forma inmediata a la deglución.

5. Localización del "stop". La precisión con la que los pacientes con disfagia obstructiva sitúan su trastorno alcanza el 74% con un margen de error de 4 cm. No obstante, el 15% de los enfermos con estenosis distal localizan su trastorno en la parte proximal, y en el 5% de las disfagias orofaríngeas los pacientes lo sitúan en el esófago distal.

6. Disfagia a líquidos, sólidos o a ambos. La disfagia a líquidos es sugestiva de disfagia orofaríngea. La disfagia a sólidos puede indicar un tumor o una estenosis. La disfagia a líquidos y sólidos sugiere un trastorno motor esofágico o una estenosis orgánica evolucionada.

7. Disfagia progresiva o intermitente. Sugestiva de trastorno orgánico o funcional, respectivamente.

8. Síntomas asociados:

• Esofágicos: dolor torácico, pirosis.

• ORL: regurgitación faringonasal, tos nocturna, sialorrea.

• Neurológicos: especialmente por afectación de pares craneales, como disartria, disfonía, babeo al comer

• Síndrome constitucional: astenia, anorexia, pérdida ponderal.

• Es importante descartar otras causas como los fármacos que provocan lesión esofágica, la esofagitis rádica, la mucositis asociada a quimioterapia, las infecciones, los traumatismos (sonda nasogástrica crónica…) o la terapia endoscópica de las varices esofágicas. Por ser a menudo infravaloradas destacan las causas medicamentosas y la esofagitis infecciosa.

Lesión esofágica por fármacos

• La disfagia que provocan suele ser aguda y asociada a odinofagia como síntoma predominante. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen lesión esofágica se muestran en la ().

Esofagitis infecciosa

• Las infecciones esofágicas son causa de odinofagia y disfagia.

• La mayoría de los pacientes presentan inmunodepresión celular (sida, receptores de trasplante, patología hematológica maligna…).

• Pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores predisponentes como: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia adrenal, hipotiroidismo, insuficiencia renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad esofágica (acalasia, esclerosis sistémica, neoplasia de esófago), glucocorticoides, antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, metotrexato, clorambucil…), hipoclorhidria farmacológica o quirúrgica, quimioterapia o radioterapia.

• Las más frecuentes son las causadas por Candida albicans, virus herpes simplex y citomegalovirus.

Exploraciones radiográficas

Radiografía simple

• La radiografía simple de tórax puede mostrar masas mediastínicas, dilatación auricular o enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, así como la dilatación esofágica con niveles hidroaéreos que revelen retención esofágica. También visualiza el edema de tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofaríngeo) o los cuerpos extraños radiopacos en los casos de disfagia aguda.

• La radiografía simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el tránsito esofagogástrico al evidenciar la ausencia de gas intragástrico.

Esofagograma

• El estudio radiográfico con contraste permite detectar masas tumorales faríngeas, pero es ineficaz en el caso de anomalías motoras cricofaríngeas.

• Puede ser más sensible que la endoscopia en la detección de estenosis causadas por membranas o anillos y en las estenosis pépticas >10 mm. Además, es especialmente útil en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscópico. También identifica hernias paraesofágicas y divertículos faríngeos o esofágicos, minimizando el riesgo de perforación endoscópica.

• Asimismo, proporciona información útil en la valoración terapéutica de las estenosis pépticas (datos sobre la longitud y diámetro de éstas).

Tránsito esofágico con radioisótopos

• El estudio del tránsito esofágico mediante radioisótopos (10 ml de agua marcada con tecnecio-99m) permite evaluar la dinámica deglutoria al cuantificar el tiempo de tránsito y el vaciamiento orofaríngeo, lo que aporta datos para evaluar los resultados terapéuticos, relacionando la respuesta clínica y la mejoría del vaciamiento.

• Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometría en el diagnóstico de trastornos motores esofágicos; no obstante, es muy útil en aquellos pacientes que no pueden realizar la manometría, como en el caso de pacientes con afectación motora esofágica y síndrome de Down.

Videofluoroscopia

• La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica de elección en la valoración de la disfagia orofaríngea ("gold standard"), ya que proporciona información acerca de las cuatro categorías de disfunción orofaríngea:

• Incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea.

• Aspiración del alimento ingerido.

• Regurgitación nasofaríngea.

• Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución.

• Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de la disfunción objetivada.

• Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad faríngea o la presión intrabolo durante la deglución ni detectar una relajación incompleta del EES.

TAC

• La tomografía axial computadorizada es útil en la valoración de compresiones o infiltraciones esofágicas por órganos adyacentes y para descartar que un trastorno motor objetivado por manometría sea secundario a lesiones mediastínicas o de la unión gastroesofágica (cáncer gástrico o esofágico).

• Asimismo, la TAC toracoabdominal constituye una exploración fundamental en el estudio de extensión de la patología maligna.

Técnicas endoscópicas

Faringolaringoscopia (transnasal o transoral)

• Es la técnica de elección para identificar lesiones estructurales intrínsecas de la mucosa oral, faríngea y laríngea, y permite la toma de biopsias. Proporciona datos acerca de tres de las categorías de disfunción orofaríngea:

• Incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea.

• Aspiración de la ingesta, de forma indirecta (al mostrar secreciones orofaríngeas acumuladas o tinte en la vía aérea subglótica).

• Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución.

• La nasoendoscopia puede valorar el riesgo de aspiración traqueobronquial administrando un pequeño bolo de aire que estimula la mucosa faríngea (nasoendoscopia laríngeo superior), provocando de esta forma la adducción de la glotis.

Esofagogastroscopia

• Es una técnica fundamental en la evaluación de la disfagia esofágica, ya que permite valorar la inflamación y fibrosis esofágicas, las estenosis benignas y la patología maligna, y permite también la toma de biopsias y la obtención de citología exfoliativa. Sin embargo, en el estudio de trastornos motores en estadios precoces puede tener una utilidad escasa.

Ultrasonografía endoscópica

• La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnóstico de tumores submucosos de la unión gastroesofágica no objetivados por la esofagogastroscopia, que se comportan radiológica y manométricamente como trastornos motores esofágicos primarios. Además, es superior a la TAC para valorar el estadio local del cáncer esofágico.

Manometría

Manometría faríngea

• Esta técnica permite cuantificar la contractilidad faríngea, detectar la completa relajación del EEI y evaluar la sincronía de estos eventos. Sin embargo, sólo es capaz de proporcionar datos acerca de las categorías de disfunción orofaríngea de forma indirecta.

Manofluorografía

• La combinación de la manometría faríngea y de la videofluoroscopia permite identificar las cuatro categorías de disfunción orofaríngea, diferenciar la apertura incompleta del EES de la relajación incompleta de éste y distinguir una contractilidad faríngea débil de un aumento de resistencia manifestado por una alta presión intrabolo durante la deglución.

Manometría esofágica

• La manometría esofágica permite detectar y cuantificar alteraciones estáticas (hipertonía/hipotonía del EES) y dinámicas (relajación incompleta o nula del EES, incoordinación deglutoria e hipocontractilidad faríngea), siendo muy útil en el diagnóstico de los trastornos motores cricofaríngeos, aunque hay que tener presente una serie de detalles técnicos (sistema de infusión de baja complianza, microtransductores, catéteres con varios orificios distribuidos radialmente) para que esta exploración sea eficaz y reproducible.

• Es la técnica más sensible y específica en el diagnóstico de los trastornos motores esofágicos primarios, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, y de los trastornos motores esofágicos secundarios, como las colagenopatías o las alteraciones motoras asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Lesiones estructurales

• Se acepta la miotomía cricofaríngea como el tratamiento del divertículo de Zenker, de las estenosis postcricoideas y de las membranas esofágicas proximales (grado C de recomendación, según niveles de evidencia). En estos casos se limita la apertura del músculo cricofaríngeo, y la contractilidad faríngea queda preservada, por lo que esta técnica resulta muy eficaz.

• En el caso de las estenosis benignas y de las membranas, la dilatación endoscópica ofrece resultados similares.

• Los tumores orofaríngeos son tributarios de cirugía, terapia antineoplásica o ambas.

Disfagia de origen neuromiogénico

• En los casos de enfermedades susceptibles de tratamiento farmacológico específico, la administración de la terapia correspondiente puede mejorar la disfagia o incluso hacerla desaparecer.

• Si la disfagia es secundaria a disfunción neuromuscular sin tratamiento específico, se deberá establecer la indicación de mantener o no la alimentación oral, para reducir el riesgo de neumonía por aspiración, en virtud de los resultados de la videofluoroscopia y de la capacidad cognitiva del paciente. En los casos de disfagia orofaríngea invalidante y con riesgo de aspiración, se debe contemplar la alimentación no oral, ya sea de forma temporal mediante sonda nasogástrica o de forma permanente mediante gastrostomía percutánea endoscópica. En ocasiones, es preciso recurrir a procedimientos quirúrgicos dirigidos a minimizar la aspiración de la ingesta y/o de las secreciones orales.

• Los resultados obtenidos con la miotomía cricofaríngea son variables e impredecibles, siendo menos eficaz que en el caso de las lesiones estructurales, pues estos pacientes pueden tener afectadas tanto la inervación motora como la sensitiva (grado C de recomendación).

Terapia deglutoria

• Si la disfagia no impide la alimentación oral y no existe riesgo de aspiración, está indicada la terapia deglutoria (grado C de recomendación, según niveles de evidencia). Su utilización precisa que el paciente conserve unas mínimas funciones cognitivas y motoras, lo que excluye a un número significativo de pacientes.

• La terapia deglutoria comprende las modificaciones dietéticas, maniobras facilitadoras, maniobras posturales y técnicas facilitadoras mostradas a continuación.

Modificaciones dietética

• Líquidos con espesantes: indicados en los trastornos sensitivomotores de la lengua, en la aspiración faringonasal y en la alteración del cierre laríngeo.

• Líquidos acuosos: indicados en la contracción faríngea débil y en la apertura cricofaríngea reducida.

Maniobras facilitadoras

Maniobras posturales

Técnicas facilitadoras

• En los trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes con alto riesgo quirúrgico: nitratos o antagonistas de los canales del calcio (ej. dinitrato de isosorbide 5 a 10 mg vía sublingual 10 min antes de las comidas o 20 mg/12h vía oral cuando aparece dolor torácico, nifedipino 10 a 20 mg vía sublingual 30 min antes de las comidas o cuando aparece dolor torácico).

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: inhibidores de la bomba de protones (ej. omeprazol 20 a 40 mg/día). En caso de respuesta escasa a IBP a dosis máximas, se pueden asociar procinéticos (ej. cinitaprida 10 mg vía oral 20 min antes de las comidas).

Endoscópico

• Estenosis pépticas: dilatación progresiva.

• Acalasia o anillos esofágicos: dilatación forzada. En la acalasia, la dilatación forzada del cardias es considerada por la mayoría de los autores como el tratamiento de primera elección.

• Acalasia en pacientes con alto riesgo: inyección repetida de toxina botulínica a nivel del EEI.

• Tratamiento paliativo del cáncer esofágico: colocación de prótesis intratumorales.

• Acalasia: en los pacientes sin riesgo quirúrgico, la miotomía submucosa de Heller puede indicarse como tratamiento de primera elección, en función de las preferencias del paciente y la disponibilidad y/o habilidad del cirujano o del endoscopista. Es una técnica ligeramente superior a la dilatación neumática en la mejoría de la disfagia, tanto a corto como a largo plazo. No obstante, hay que tener en cuenta la habilidad del equipo quirúrgico, el alto coste inicial, el período de recuperación postquirúrgico y el posible desarrollo posterior de ERGE (en torno al 4% asociando cirugía antirreflujo).

• Otros trastornos motores esofágicos primarios: ocasionalmente puede estar indicada la miotomía del EEI.

• Cáncer esofágico.

• ERGE: no es recomendable hacer cirugía antirreflujo si se presenta disfagia.
  

• Tratamiento de la estenosis péptica: (ALGORITMO 3)

• Tratamiento del anillo de Schatzski: (ALGORITMO 4)

• Tratamiento de la acalasia sin riesgo quirúrgico: (ALGORITMO 5 y 6)

• Tratamiento de la acalasia con riesgo quirúrgico: (ALGORITMO 7)

• Tratamiento de los transtornos motores esofágicos (no acalasia): (ALGORITMO 8)