Se considera diarrea crónica el aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo, durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en general, para que se resuelvan la mayoría de los casos de diarrea aguda). En los criterios de Roma II se define la diarrea como la presencia de más de tres deposiciones al día.
No debe confundirse con la incontinencia fecal ni con la diarrea paradójica por impactación fecal (también llamada pseudodiarrea).
Los pacientes que presentan diarrea crónica no asociada a dolor abdominal (síntoma requerido para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable) pueden padecer una "diarrea funcional", aunque para llegar a este diagnóstico deberán descartarse previamente otras causas.
FISIOPATOLOGÍA
La diarrea es un signo que revela la alteración fisiopatológica de una o varias de las funciones del intestino: digestión, absorción, motilidad o secreción.
Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, generalmente acompañada de un aumento del volumen fecal.
Se definen cuatro mecanismos que explican su aparición:
Diarrea osmótica: por presencia de sustancias no absorbidas, que retienen agua en la luz intestinal. La presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, y provoca una secreción rica en agua, con escaso contenido en sodio.
Diarrea secretora: por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de líquidos y electrólitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos están implicados.
Diarrea inflamatoria: por exudación de sangre, moco y/o proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces.
Diarrea motora: por alteración de la motilidad intestinal. Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad (con la consiguiente disminución del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal), pero también puede aparecer diarrea si existe una disminución del peristaltismo (por sobrecrecimiento bacteriano secundario).
ETIOLOGÍA
Existen múltiples causas de diarrea crónica, que pueden clasificarse o bien atendiendo al mecanismo fisiopatológico que la produce, o bien en función de las características de las heces ().
Según el mecanismo fisiopatológico
Diarrea osmótica: intolerancia a la lactosa o abuso de laxantes osmóticos.
Diarrea secretora: tumores neuroendocrinos.
Diarrea inflamatoria/exudativa: enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).
Diarrea motora: hipertiroidismo.
Según las características de las heces
Diarrea acuosa sin productos patológicos (sangre y/o pus):
Malabsorción de carbohidratos, ingestión magnesio (diarrea osmótica).
Tumores neuroendocrinos, laxantes no osmóticos (diarrea secretora).
Los datos clínicos por los que se debe preguntar son:
Forma de presentación y curso:
Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infección intestinal).
Patrón: continuo o intermitente.
Duración: semanas, meses o años.
Datos epidemiológicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis).
Características de las heces:
Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea secretora), pastosas, caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea).
Presencia de productos patológicos: sangre (neoplasias, colitis isquémica), moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal).
Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la existencia de maldigestión/malabsorción.
Datos que sugieren origen funcional:
Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.
Sin pérdida de peso.
Respeta el descanso nocturno (existen excepciones, como por ejemplo la diarrea secundaria a la disautonomía diabética).
Ausencia de alteraciones analíticas.
Buen estado general.
Datos que sugieren organicidad:
Pérdida de peso.
Manifestaciones sistémicas.
Presencia de productos patológicos como sangre o pus.
Presencia de alteraciones analíticas (anemia, hipoproteinemia, disminución del tiempo de protrombina, hipocalcemia).
Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, sida: deberán descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium,Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectación intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropatía por sida
Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lácteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmótica por sorbitol), estrés (intestino irritable).
Antecedentes de radioterapia: el riesgo está relacionado con la dosis (l% a 5% con dosis entre 4500 a 5500 rads, 35% con dosis superiores). Generalmente afecta al íleon terminal, el ciego y el rectosigma. Produce una inflamación de las células endoteliales de las arteriolas de la submucosa, que provoca una endarteritis obliterante y trombosis, con las consiguientes isquemia y fibrosis.
Presencia de patologías asociadas o enfermedades sistémicas: hepatopatías (en la enfermedad inflamatoria intestinal), úlcera péptica (en el síndrome de Zollinger-Ellison), enfermedad pulmonar crónica (en la fibrosis quística del páncreas), hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatías, vasculopatías (en la panarteritis nodosa con afectación intestinal), eslerodermia (en la pseudobstrucción intestinal) o inmunodeficiencias.
Sintomatología asociada:
Dolor abdominal y sus características: en gente joven el dolor de tipo cólico, asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta, generalmente corresponde a la presencia de gérmenes enteroinvasivos, mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal.
Pérdida de peso: es frecuente en el síndrome de malabsorción, la enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo.
Distensión abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar malabsorción de hidratos de carbono.
Historia de procesos alérgicos (asma bronquial, edema angioneurótico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinofílica.
Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorción de hidratos de carbono.
Infecciones respiratorias de repetición: inmunodeficiencia primaria, fibrosis quística
A veces la historia clínica orienta también sobre la localización de las lesiones ().
Exploración física
Piel y mucosas:
Presencia de palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentación (esprue celíaco, Whipple o Addison), hiperqueratosis (por déficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celíaca).
Crisis de rubefacción facial: síndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma.
Glositis (por déficit de vitamina B12, folato o hierro en el síndrome de malabsorción), aftas orales o queilitis.
Adenopatías: frecuentes en la enfermedad de Whipple, el sida o los linfomas.
Palpación tiroidea: bocio, nódulos y masas.
Abdomen: hepatomegalia (por metástasis hepáticas en enfermedades neoplásicas), semiología de ascitis (enteropatías pierde proteínas), masa dolorosa en flanco o fosa ilíaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileítis terminal por Yersinia, Crohn, tuberculosis ileocecal o una neoplasia).
Exploración neurológica: descartar la existencia de neuropatía periférica (diabetes o déficit de B12), demencia (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientación, nistagmo, oftalmoplejía (Whipple) y de disautonomía (diabetes, amiloidosis).
Auscultación cardíaca: soplos (síndrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo).
Inspección anorrectal:
Presencia de fístulas, úlceras (enfermedades venéreas) o fisuras (enfermedad de Crohn).
Tacto rectal: para descartar la incompetencia del esfínter o la presencia de heces impactadas, que originen una diarrea paradójica (por rebosamiento).
Tensión arterial, temperatura: la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn, la colitis ulcerosa, tuberculosis, amebiasis, linfomas, Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana. La hipotensión postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal.
Examen de heces
Debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patológicos como sangre, pus o moco.
También debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realización de la prueba del guayaco. La pérdida de grasa puede detectarse mediante tinción con Sudán III y la presencia de leucocitos con tinción de azul de metileno (aunque estas dos últimas pruebas son muy poco utilizadas).
Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los parásitos en heces. Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia, colitis ulcerosa refractaria...), se puede solicitar la detección de la toxina fecal del Clostridium difficile.
Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorción de hidratos de carbono, es útil la determinación del pH de las heces, que en este caso será ácido, por la fermentación bacteriana de los solutos no absorbidos.
La determinación del Gap osmolar, para cuyo cálculo es necesario medir sodio, potasio y osmolaridad de las heces, puede ser útil en algunos casos para diferenciar la diarrea osmótica de la secretora (ver más adelante).
Se debe tener en cuenta que el patrón de electrólitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmótico, como en el caso del síndrome de malabsorción.
En general, para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estándar (290), que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal, en equilibrio con la osmolaridad del plasma, ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar, prácticamente de forma inmediata, tras la recogida de las heces, por la fermentación bacteriana.
Cuando la osmolaridad de las heces sea <290, se debe sospechar la contaminación de éstas con agua u orina diluida, o bien la existencia de una fístula gastrocólica, con ingesta de líquidos hipotónicos. La contaminación por orina se confirma midiendo la concentración de urea y creatinina en las heces.
Laboratorio
Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia). La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinofílica y las parasitosis.
Pruebas de coagulación.
Bioquímica sanguínea, incluyendo proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, ionograma, dosificación de inmunoglobulinas y equilibrio ácido-base.
Hormonas tiroideas.
Velocidad de sedimentación globular.
Estudios radiológicos
En algunos casos, la radiografía simple de abdomen puede ser determinante para el diagnóstico, por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreáticas, sugestivas de pancreatitis crónica.
El tránsito esofagogastroduodenointestinal es útil para descartar la existencia de lesión estructural, como la existencia de fístulas, estenosis, neoformaciones o lesiones de la mucosa, en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales.
Posteriores estudios, como la tomografía axial computerizada, resonancia magnética nuclear o arteriografía, deberán realizarse en función de la sospecha clínica.
Estudios endoscópicos
La realización de colonoscopia con toma de biopsias es muy útil en el diagnóstico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal: enfermedad de Whipple, colitis colágena, amiloidosis e infecciones en su forma crónica.
La fibrogastroscopia con toma de biopsias es útil para el diagnóstico de: giardiasis, celiaquía, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, hipogammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, abetalipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis sistémica, linfangiectasia, infecciones micobacterianas, micóticas o parasitarias.
DATOS DE SOSPECHA
Osmótica
Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante.
Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litro/día).
Sin productos patológicos en heces.
Tendencia a la hipernatremia, por pérdidas de agua superiores a las de sodio.
Cuando la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que será ácido (generalmente <5,6) cuando la causa de la diarrea es la malabsorción de hidratos de carbono (a diferencia del síndrome de malabsorción generalizado, en el que la presencia de aminoácidos y ácidos grasos actúa como tampón, siendo el pH >5,6).
También puede determinarse el Gap osmolar: Gap osmolar o "brecha osmótica" = (osmolaridad de las heces - [2 · (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es >125-175, lo que traduce la existencia de sustancias osmóticamente activas en heces.
Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal <70 mEq/l.
Secretora
Persiste tras el ayuno (con excepción de la diarrea por malabsorción de ácidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes).
Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 litro/día.
Sin productos patológicos.
Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metabólica por pérdidas excesivas de potasio y bicarbonato.
Al igual que en el apartado anterior, si la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que en este caso será alcalino, generalmente >6, por la secreción de bicarbonato.
El Gap osmolar generalmente es <50.
Exudativa
No cede con el ayuno.
Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa afectada. En casos leves, las deposiciones son de pequeño volumen, con escasa cantidad de moco, sangre o exudado, mientras que cuando se afecta una gran superficie, se altera también la absorción de iones, solutos y agua, siendo las deposiciones de gran volumen.
Presencia de sangre, pus o moco en las heces.
Motora
No cede con el ayuno.
Volumen y características de las heces variables (líquidas, acintadas, caprinas...).
Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o exudativa, debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal.
Esteatorrea
La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas, oleosas, de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorción.
La diarrea secundaria a la existencia de un síndrome de malabsorción obedece a múltiples mecanismos fisiopatológicos (osmótico, secretor, exudativo), por lo que merece una clasificación aparte, sin poder encuadrarla en un único apartado.
En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorción intestinal, nos remitiremos al protocolo de "Síndrome de malabsorción".
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA CLÍNICA
Las causas más frecuentes son básicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmóticos.
No debe olvidarse, sin embargo, interrogar sobre los hábitos alimenticios, sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos "light", a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles.
Las pruebas que hay que realizar son:
Prueba del aliento de hidrógeno con lactosa: la lactosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon, donde es fermentada por las bacterias allí presentes, y se produce un exceso de hidrógeno, que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado. Cuando el test sea positivo, debe realizarse una dieta de prueba, exenta de lactosa, con el fin de confirmar el diagnóstico. Si a pesar de la dieta persisten los síntomas, deberán buscarse otras etiologías. Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha, debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa), mediante el test del aliento con lactulosa.
Cuantificación de magnesio en heces: si es alto ([Mg] >90 mEq/l), interrogar por el consumo de suplementos minerales, antiácidos o laxantes.
Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea crónica, siempre debe excluirse que sea ésta la causa de la misma. Así mismo, debe descartarse la infección por parásitos como Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia lamblia. Recordemos que la realización de coprocultivos e investigación de parásitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluación inicial de toda diarrea.
La ingesta subrepticia de laxantes no osmóticos, como por ejemplo, la cáscara sagrada, ruibarbo o fenoftaleína (entre otros), puede ser causa de diarrea crónica por un mecanismo secretor.
También debe investigarse, la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina, gastrina, péptido intestinal vasoactivo, calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina, sustancia P, secretina), que actúen estimulando la secreción intestinal.
Otras causas menos frecuentes, como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congénita, deben considerarse en último lugar.
Las exploraciones que deben realizarse son:
Pruebas de imagen: la realización de estudios endoscópicos o de un TAC abdominal pueden ayudarnos en la localización del tumor causante. En caso de que, a pesar de realizar dichas pruebas, no se consiga localizar el tumor, puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta).
Determinación selectiva de péptidos plasmáticos: gastrina, calcitonina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), glucagón. La determinación de otros péptidos entéricos, no específicos de ningún tumor endocrino, como motilina, neurotensina, sustancia P o polipéptido pancreático, debe evitarse, dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos).
Determinación urinaria de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) para el tumor carcinoide, ácido vanilmandélico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales.
Alcalinización de las heces y orina: consiste en añadir una gota de hidróxido sódico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces. Si la muestra se torna roja, significa que existe fenoftaleína.
Aunque sea una causa poco frecuente, ante la presencia de sangre y/o pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiología infecciosa, ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infección directa de las células de la mucosa intestinal por gérmenes enteroinvasivos (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba hystolitica).
Excluida la etiología infecciosa, las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologías que cursen con diarrea exudativa, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal.
Las exploraciones a realizar son:
Coprocultivo y estudio de parásitos en heces: recordemos que deben realizarse siempre que aparezca diarrea, independientemente de la sospecha clínica.
Serologías frente a microorganismos enteroinvasivos: Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Entamoeba histolytica.
Colonoscopia: con toma de biopsias de la mucosa cólica (incluso aunque el aspecto de la mucosa sea normal).
Angio-TAC abdominal y/o arteriografía mesentérica (en caso de sospecha de colitis isquémica).
Gammagrafía con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal).
En general, el diagnóstico de la diarrea de causa motora es un diagnóstico de exclusión.
Varias enfermedades, sistémicas o no, pueden intervenir en la aparición de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo, esclerodermia, diabetes mellitus), por lo que deberán realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de éstas.
Otras causas son el síndrome postvagotomía, el síndrome postcolecistectomía o la resección ileocólica, antecedentes quirúrgicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente.
La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal. Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano, las exploraciones a realizar, para el diagnóstico son básicamente dos:
Test del aliento de hidrógeno con glucosa.
Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal.
En último término, deben descartarse los trastornos del tránsito mediante la realización de:
Test del aliento de hidrógeno con lactulosa: para medir el tiempo de tránsito orocecal.
Determinación del tiempo de tránsito colónico: mediante la ingestión de marcadores radiopacos y la realización de radiografía simple de abdomen los días cuatro y siete.
Manometría gastrointestinal: en caso de sospecha de neuropatía o miopatía intestinal.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA CRÓNICA
Está indicado en tres situaciones:
Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnóstico etiológico.
Cuando no existe tratamiento específico de la causa.
Cuando, a pesar del tratamiento específico, existe una pobre respuesta.
Los objetivos son, básicamente:
Aumentar la consistencia de las heces.
Disminuir la frecuencia de las deposiciones.
Aliviar los síntomas asociados.
Las opciones terapéuticas son varias:
Sustancias absorbentes: salvado de trigo, mucílago de Plantago ovata, preparados de Psyllium, metilcelulosa. Son coloides hidrófilos que solidifican las heces mediante la absorción de agua en la luz intestinal.
Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Retrasan el vaciamiento gástrico; inhiben la secreción gástrica, biliar y pancreática; estimulan la absorción intestinal de agua y electrólitos; y reducen el peristaltismo intestinal. Aunque inicialmente estos fármacos estuvieron contraindicados en la diarrea por gérmenes enteroinvasivos, en el momento actual se considera que su utilización en estos pacientes es segura. Sin embargo, no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusión intestinal, insuficiencia hepática grave o niños menores de 2 años de edad. Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, por el riesgo de precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal.
El fármaco de elección es la loperamida, que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central, a dosis de 2 mg/4-8h, sin sobrepasar los 16 mg/día.
Análogos de la somatostatina: octreótido. Inhibe la liberación de péptidos del sistema endocrino gastroenteropancreático, por lo que controla muchos de los síntomas hipersecretores que aparecen en el síndrome carcinoide (vipomas, glucagonomas, gastrinomas). También se ha utilizado con cierto éxito en la enteropatía por sida y en el síndrome del intestino corto. En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g/12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los síntomas.
Resincolestiramina: quelante de los ácidos biliares, que impide la acción irritante de éstos sobre la mucosa del colon. Está indicada en el síndrome postvagotomía, en el síndrome postcolecistectomía o tras la resección del íleon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centímetros). La dosis recomendada es de 4-12 g/día.
Clonidina: agonista alfa 2- adrenérgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatía diabética. Se ha postulado que en este tipo de diarrea existe un aumento de la secreción de los enterocitos (o una disminución de la absorción) como resultado de una disminución de la actividad de los receptores alfa 2- adrenérgicos sobre estas células. Las dosis recomendadas son 0,1-0,6 mg/12 h.
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol. Son útiles en la diarrea secundaria a la hipersecreción gástrica en el síndrome de Zollinger-Ellison. Se aconseja una dosis inicial de 60 mg/día de omeprazol en una sola toma. Si se requieren dosis superiores a 80 mg/día para el control de los síntomas, se recomienda la administración en dos tomas al día.
Indometacina: inhibidor de la síntesis y secreción de prostaglandinas. Puede resultar útil en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos.
Antagonistas de los receptores H1 y H2 : resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sistémica. Puede utilizarse la cimetidina a una dosis media de 1g/día o la ranitidina a dosis de 0,6 g/día.
