La característica común de estos procesos es una alteración en la propulsión intestinal, bien por una causa mecánica o motora.

La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por una causa mecánica a cualquier nivel del tubo digestivo.

El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica y es secundario a diversas causas.

La pseudoobstrucción crónica intestinal es un síndrome clínico, relativamente infrecuente, caracterizado por episodios recurrentes de signos y síntomas de obstrucción intestinal sin patología estructural evidenciable. La pseudoobstrucción puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal y la clínica variará dependiendo de la zona afectada. Cuando afecta exclusivamente al colon se denomina pseudoobstrucción de colon, inercia colónica, y se manifiesta fundamentalmente por estreñimiento refractario al tratamiento farmacológico. También pueden existir variantes localizadas de pseudoobstrucción intestinal cuando se afecta exclusivamente un segmento del intestino como en el caso del megaduodeno

La característica clínica fundamental tanto en la obstrucción como la pseudoobstrucción intestinal es la presencia de crisis suboclusivas.

Las crisis suboclusivas clínicamente se manifiestan por dolor abdominal de tipo cólico con distensión abdominal acompañado generalmente de nauseas y vómitos y ausencia de emisión de heces y gases. En la exploración física destaca un abdomen distendido, timpánico a la percusión, difusamente doloroso a la palpación sin signos de peritonismo y con ruidos intestinales aumentados, ausentes o disminuidos.

La analítica general puede ser normal, aunque puede existir leucocitosis, y alteraciones en la función renal y equilibrio ácido-base en los casos con repercusión sistémica o por presencia de complicaciones como la isquemia o la perforación.

El íleo paralítico generalmente se manifiesta como un cuadro de distensión abdominal con vómitos e intolerancia a la ingesta y falta de emisión de heces que aparece de forma agudo en el contexto de un cuadro general.

Son de utilidad para determinar la etiología y localización de la lesión causante de la oclusión.

Rx de abdomen simple. La primera exploración a realizar ante la sospecha de oclusión mecánica es una Rx de abdomen simple que se realizará en bipedestación. Tanto en los cuadros de oclusión mecánica como el la fase aguda de la pseudoobstrucción intestinal aparecerán asas de intestino delgado o delgado y grueso dilatadas con niveles hidroaéreos dependiendo de la localización de la oclusión y con ausencia de aire en la porción distal a la misma . En el íleo paralítico la Rx de abdomen se caracteriza por

presentar intestino delgado y grueso dilatados con presencia de aire hasta las porciones más distales. En los períodos de intercrisis de la pseudoobstrucción intestinal la Rx de abdomen puede ser estrictamente normal.

Endoscopia. Suele ser de poca utilidad en el diagnóstico etiológico de la oclusión intestinal.

1.-Fibrogastroscopia: es útil solo en los casos de oclusión a nivel duodenal, situación poco frecuente.

2.-Colonoscopia: se puede utilizar en los casos en que se sospecha oclusión a nivel colónico

1.-TAC Abdominal: es la primera exploración a realizar en un paciente sospecha de oclusión intestinal y que en la Rx simple de abdomen presente intestino delgado o intestino delgado y grueso dilatados. Permite obtener información sobre magnitud de la dilatación, grosor de las paredes, cambio de calibre de la luz intestinal. También permite determinar la existencia de masas o patología extraintestinal y/o retroperitoneal causante de la oclusión.

2.-Tránsito esófago gastrointestinal. Está indicado cuando se ha resuelto la crisis, en casos de oclusión parcial y cuando no existen signos de peritonismo. Se utiliza para definir la localización de la lesión oclusiva y frecuentemente la etiología.

3.- Enteroclisis. Se realiza introduciendo el sulfato de bario directamente en yeyuno a través de una sonda oro-yeyunal. Se utiliza fundamentalmente en los casos en que se sospecha una oclusión distal y en los casos en que existe dilatación de intestino porque permite la aspiración intestinal previa a la introducción del bario y al finalizar la exploración.

4.-Enema opaco. Se utiliza en los casos en que se sospecha oclusión de colon o en ileon terminal si el bario refluye al intestino delgado. Permite la reducción del vólvulo de sigma en la misma exploración.

Es la exploración más sensible y específica para el diagnóstico de la pseudoobstrucción crónica intestinal y puede ser de utilidad en casos de oclusión intestinal distal que no se ha podido evidenciar en las exploraciones radiológicas convencionales.

Se realiza mediante una sonda orointestinal que permite registrar la actividad contráctil del estómago, duodeno y yeyuno en período de ayunas y postprandial. Se ha de realizar con el paciente en ayunas y sin medicaciones que puedan interferir directa o indirectamente en la motilidad intestinal (Procinéticos, antidepresivos y otros fármacos de acción sobre el sistema nervioso, antagonistas del calcio)

El trazado manométrico puede ser diagnóstico de pseudoobstrucción cuando aparecen las siguientes alteraciones:

• alteraciones de tipo miopático: el trazado se caracteriza por presentar una actividad contráctil ordenada con presencia del complejo motor interdigestivo en período de ayunas y un patrón postprandial tras la ingesta, pero con contracciones de amplitud disminuida (>20 mmHg) debido al hecho de que se afecta la musculatura del tubo digestivo.

• Alteraciones de tipo neuropático: el trazado se caracteriza por presentar una actividad contráctil de amplitud conservada pero con patrones desordenados debido al hecho de que el músculo está indemne pero se afecta el sistema regulador neurohormonal en cualquiera de sus componentes. Las alteraciones diagnosticas de neuropatía intestinal se exponen en la .

• Alteraciones que sugieren suboclusión intestinal: cuando aparece en el período postprandial un patrón regular de contracciones a una frecuencia de una cada minuto ("patrón ritmo minuto") el patrón es sugestivo de suboclusión intestinal distal de tipo mecánico. Ante un hallazgo de un ritmo minuto en la manometría gastrointestinal de un paciente con clínica de crisis suboclusivas es conveniente reconsiderar la posibilidad de la existencia de una lesión suboclusiva intestinal que haya pasado desapercibida en anteriores exploraciones. Se habrá de valorar la práctica de una enteroclisis o un TAC si no se le había realizado previamente, así como la práctica de laparotomía o laparoscopia exploradora para descartar definitivamente causa oclusiva.

Manometría esofágica y anorectal. Normalmente sirven para estudiar la extensión del proceso motor. Raramente se utilizan para el diagnóstico.

Laparoscopia o laparotomia

En los casos en que no se pueda excluir de forma segura la existencia de patología suboclusiva mecánica mediante las técnicas de imagen, se podrá recurrir a la práctica de una laparoscopia o laparotomía exploradora para exploración minuciosa de la cavidad abdominal y asas intestinales. Si no se puede determinar causa mecánica, se puede proceder a toma de biopsias de intestino delgado para estudio del plexo mientérico y pared muscular, y determinar la existencia de un trastorno motor primario.

Cuando se ha establecido el diagnóstico de trastorno motor primario se ha de estudiar la extensión digestiva y extradigestiva.

A. Digestiva:

- Esófago, mediante manometría esofágica

- Estómago, mediante estudio del vaciamiento gástrico

- Colon, mediante tiempo de tránsito colónico, manometria colónica y/o manometria anorrectal

B. Extradigestiva :

- Sistema urinario: se puede afectar tanto en los casos de miopatía o neuropatía. En los casos más evolucionados puede detectarse por técnicas de imagen donde aparece el sistema pielocalicilar dilatado. En los casos iniciales solo se afecta la función que se puede estudiar mediante estudios urodinámicos

- Sistema cardiovascular.Se afecta fundamentalmente en las neuropatías. Puede producir alteraciones en el ritmo cardíaco o en forma de hipotansión ortostática o cuadros sincopales. Es estudia mediante ECG, Holter y tabla basculante

- Sistema nervioso autónomo y sistema nervioso central. Se estudia mediante TAC o RMN cerebral, test de la impedancia cutánea, variación de la frecuencia cardiaca durante la inspiración profunda.

El tratamiento de la oclusión intestinal si no existen signos de perforación es inicialmente médico independientemente de la etiología y la localización:

- Aspiración nasogástrica o nasoentérica para descomprimir el intestino.

- Reposición hídrica y electrolítica con control de equilibrio ácido-base.

- Antibióticos de amplio espectro, si existen signos de toxicidad sistémica (amoxi-clavulánico 1-2 g/8h EV )

- Control del paciente con evaluación clínica para detectar signos de peritonismo o deterioro del estado general.

- Si en 24-48h no hay mejoría clínica evidente o aparecen signos de perforación o isquemia intestinal se procederá a intervención quirúrgica urgente. La obstrucción intestinal es la causa del 20% de las intervenciones quirúgicas urgentes.

- El tratamiento definitivo de la oclusión intestinal es en su mayor parte quirúrgico. Cuando existe obstrucción completa o signos de perforación o estrangulación se indicará cirugía urgente. En la obstrucción parcial se iniciará tratamiento de mantenimiento durante 24-48h con estrecha vigilancia del paciente; si tras 48h el paciente no ha mejorado se indicará tratamiento quirúrgico.

Íleo paralítico

- El tratamiento no es quirúrgico y consiste en corregir la causa desencadenante. El íleo paralítico postoperatorio cede espontáneamente en un período de 24-72h. Cuando persiste durante más tiempo se ha de excluir la existencia de una complicación postoperatoria (absceso, dehiscencia de sutura) que haya pasado desapercibida.

- Dieta absoluta

- Aspiración nasogástrica

- Hidratación y corrección electrolítica

- Tratamiento antibiótico si la patología de base lo requiere

- Tratamiento analgésico endovenoso, si se precisa, evitando medicación opiácea

- Fármacos procinéticos:

- Metoclopramida: 10 mg/4-6h endovenoso

- Tratamiento de la causa desencadenante.

Durante la fase aguda de la pseudoobstrucción se mantendrá el paciente en:

- Dieta absoluta

- Aspiración nasogástrica o nasoentérica para descomprimir el tubo digestivo.

- Hidratación parenteral y reposición electrolítica adecuada al volumen aspirado. Se utilizará nutrición parenteral total si el brote se prolonga más de siete días

- Tratamiento farmacológico de la disfunción motora; en los casos de brote agudo se utilizarán los que se puedan administrar por vía parenteral:

- Metoclopramida Agente antidopaminérgico , antagonista de los receptores 5-HT3 y agonista de los 5-HT4; aumenta la frecuencia y la amplitud de las contracciones antrale, mejora la coordinación antro-pilórica y mejora los síntomas por acción central. Tiene efectos secundarios a nivel del SNC que limitan su uso. Tiene la ventaja que se puede administrar por vía endovenosa en la fase aguda(dosis: 10 mg/8h por vía EV)

- Eritromicina. Antibiótico macrólido que actúa como agonista de la motilina. Tiene poca acción sobre la actividad motora del intestino delgado, pero es muy buen procinético gástrico donde induce la aparición de fases III del complejo motor interdigestivo. Se utiliza como tratamiento agudo de la gastroparesia a dosis de 3 mg/kg/día administrado por vía endovenosa y repartiendo la dosis cada 8h. Cuando se puede administrar por vía oral disminuye su acción procinética. No es recomendable utilizarlo de forma crónica porque desarrolla tolerancia y resistencia antibiótica y se debe substituir por otro procinético tras un tratamiento máximo de 10 días por vía endovenosa.

- Octreótido, análogo de la somatostatina, que tiene acción fundamentalmente sobre la motilidad del intestino delgado produciendo aparición de fases III del complejo motor interdigestivo, mejorando la propulsión intestinal y disminuyendo el sobrecrecimiento bacteriano. La dosis recomendada es 50 microgramos administrada por vía subcutánea en una dosis nocturna cada 24h. Hay que tener en cuenta que empeora el vaciamiento gástrico por lo que en ocasiones es recomendable asociarlo a un procinético

- Neostigmina, inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que se utiliza por via endovenosa. Está indicada en la pseudoobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie. Se administra a dosis de 0.5-2,5 mg ev en dosis única o con posibilidad de repetirla al cabo de unas horas si el cuadro no remite. La alternativa a la neostignina es la decpompresión colonoscópica que tiene un índice de éxitos entre el 75-90% y una tasa de recidiva del 15%.

Si el paciente no mejora lo suficiente con medidas de soporte para tolerar una dieta oral que mantenga su estado nutritivo sin producir síntomas abdominales se planteará la colocación de catéteres de drenaje (gástrico y/o yeyunal) para mantener el intestino descomprimido y eventualmente para infusión de nutrientes.

La nutrición, en períodos de intercrisis tiene la función de mantener el estado nutritivo de los pacientes con las mínimas molestias abdominales. Se utilizará:

- Dieta por vía oral que el paciente tolere, más suplementos de nutrición enteral hasta llegar a las calorías necesarias.

- Nutrición enteral por infusión a través de un cateter de gastrostomía o de yeyunostomía si existe un componente de gastroparesia

- Nutrición parenteral total domiciliaria exclusivamente si el paciente no tolera la vía oral, esporadicamente varios días a la semana complementando el aporte oral que tolere el paciente.

Cuando el paciente esté en período de intercrisis se pueden utilizar los siguientes fármacos:

Procinéticos por vía oral: se utilizarán en el caso de que haya un componente de gastroparesia posiblemente tras tratamiento con Eritromicina endovenosa

- Metoclopramida 10 mg antes de las comidas

- Domperidona10 mg antes de las comidas

- Cisaprida. Se utiliza a dosis de 5-20 mg antes de las comida y al acostarse. Actúa como agonista de los receptores 5-HT4 facilitando la liberación de acetilcolina y mejorando la contractilidad gástrica e intestinal. Su efecto secundario más grave es la toxicidad cardíaca que se manifiesta en forma de arritmias que se manifiestan como cuadros sincopales. Este efecto es más frecuente en los pacientes de edad avanzada, con patología cardiaca previa o en tratamiento con fármacos que utilizan la misma vía metabólica (antiarrítmicos, ketokonazol, eritromicina)

Octreótido se puede mantener por un período indefinido a la dosis anteriormente descrita; ayuda a controlar el sobrecrecimiento bacteriano y a mejorar la actividad motora del intestino delgado.

Antibióticos en los casos que exista sobrecrecimiento bacteriano. Se utilizan por vía oral: Vibracina, Metronidazol, Ciprofloxacino o Amoxiclavulánico durante 10 días, Si existe sobrecrecimiento bacteriano crónico se utilizarán tandas de antibióticos cíclicos durante 10 días cada mes

Laxantes, en los casos que exista estreñimiento asociado.

- suplemento de fibra y agentes formadores de masa

- laxantes osmóticos

- derivados del polietilenglicol

- lubricantes y reblandecedores de las heces.

Cuando existe afectación motora del colon o pseudoobstrucción de colon se suelen requerir laxantes a dosis altas o laxantes de acción más intensa:

- lazantes de contacto o irritantes

- misoprostol

- colchicina

En la pseudoobstrucción crónica intestinal el tratamiento quirúrgico tiene tres finalidades:

A.Laparotomía o laparoscopia exploradora y para toma de biopsias transmurales del intestino delgado para estudio del plexo mientérico en los casos en los que no se haya podido establecer el diagnóstico mediante las pruebas complementarias

B.Implante de catéteres de descompresión o de nutrición en estómago o intestino delgado. En los casos de inercia colónica o pseudoobstrucción de colon refractaria a los laxantes se puede recurrir a implante en ciego de una sonda para infusión de polietilenglicol diariamente

C.Resecciones parciales, plicaturas y anastomosis. En general son de poca utilidad y están indicadas básicamente en las formas localizadas de la enfermedad(megaduodeno o inercia colónica)

D.Transplante intestinal