Definición de AINE: Se denomina AINE a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo diversos grupos químicos, entre ellos los salicilatos como la aspirina

Existe amplia evidencia clínica, epidemiológica y experimental que relaciona el consumo de AINE con la patogénesis de lesiones de la mucosa del tracto digestivo.

Distintos estudios de la última década sugieren que el consumo de AINE dobla la prevalencia de úlcera gástrica y duodenal con respecto a todas las demás causas de enfermedad ulcerosa, incluyendo la asociada a colonización por Helicobacter pylori.

En los primeros días o semanas de tratamiento con ácido acetilsalicílico o indometacina a las dosis terapéuticas habituales, la mitad de las personas presentan erosiones en la mucosa antral y duodenal, y el test de sangre oculta en heces suele ser positivo en casi todos los sujetos. Se ha descrito una adaptación de la mucosa a la agresión por estos fármacos, de modo que las erosiones pueden desaparecer a las 3-4 semanas y el test de sangre oculta en heces se negativiza. Sin embargo, un porcentaje de individuos, que oscila en torno al 10% a 20%, desarrolla úlceras francas en la mucosa gástrica (antro, incisura, píloro) o duodenal a partir de las lesiones iniciales (1).

Diversos estudios han demostrado lesiones del intestino delgado distal en hasta el 8% de los consumidores de AINE. Estas lesiones consisten en ulceraciones crónicas de la mucosa ileal o diafragmas estenóticos, que, aunque pueden verse en el tránsito intestinal baritado, son de difícil diagnóstico. Por lo general, se trata de lesiones asintomáticas pero que, ocasionalmente, son causa de anemia crónica o de hemorragia digestiva.

Es interesante subrayar el hecho de que aproximadamente el 70% de los individuos que consume AINE no manifiestan síntomas, aunque presenten úlceras o erosiones de la mucosa gastroduodenal. Por otra parte, en el subgrupo de pacientes que acusan trastornos dispépticos (30% de los consumidores de AINE) es frecuente constatar que no tienen lesiones de la mucosa.

El consumo habitual de AINE triplica el riesgo de presentar hemorragia digestiva o perforación con respecto al riesgo de la población general. En las personas de más de 65 años el consumo de AINE quintuplica este riesgo.

Otro factor que aumenta el riesgo es la historia previa de enfermedad gastrointestinal, que quintuplica el riesgo de presentar complicaciones graves con respecto a la población general.

En los consumidores de AINE pertenecientes a grupos de alto riesgo se registran tasas de hospitalización por complicaciones digestivas de 2,6 por 100 personas y año (2). Los factores que se asocian con un aumento del riesgo de complicaciones graves se recogen en la .

Las lesiones de la mucosa del tracto digestivo superior se reconocen fácilmente mediante gastroscopia. Las lesiones del intestino delgado se estudian mediante ileoscopia y tránsito intestinal baritado, aunque muchas veces no se identifican. Las lesiones del intestino grueso se diagnostican por colonoscopia.

Los pacientes que reciben tratamiento crónico con AINE deben someterse a controles periódicos de hemograma y sangre oculta en heces (al menos cada tres meses en el primer año). La recoge las indicaciones de gastroscopia en individuos consumidores de AINE.

Aunque el riesgo individual de presentar efectos adversos graves en pacientes tratados con AINE no es alto (1 a 2 por 100 personas y año), las complicaciones gastrointestinales tienen un gran impacto, ya que el número de personas expuestas a dicho riesgo es extraordinariamente elevado. Se estima que entre el 5% y el 10% de la población consume AINE habitualmente, con o sin prescripción, y como consecuencia de ello más de la mitad de los ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva (no asociada a hipertensión portal) o por perforación gastrointestinal pueden atribuirse al consumo de AINE.

La primera medida de profilaxis sería reducir el consumo de AINE y limitar su uso innecesario. La muestra las indicaciones habituales del tratamiento con AINE.

Para el tratamiento del dolor pueden emplearse fármacos alternativos a los AINE que no conllevan riesgo de complicaciones gastrointestinales (), como el paracetamol, la dipirona (o metamizol) y la propifenazona.

Los AINE son, hoy por hoy, insustituibles en el tratamiento de la inflamación aguda, donde son eficaces para la reducción del dolor y del edema. Sin embargo, en el tratamiento de artropatías degenerativas crónicas, los AINE aportan muy poco beneficio a la historia natural de la enfermedad.

El efecto antiagregante de los AINE se consigue de modo óptimo con dosis muy bajas de ácido acetilsalicílico (40 mg/día), lo que minimiza mucho el riesgo (6). El fármaco antiagregante alternativo con eficacia probada en la prevención de cardiopatía isquémica es el clopidogrel, pero no está libre de riesgo de hemorragia digestiva (2% de los pacientes tratados con clopidogrel). El uso de aspirina en la cardiopatía isquémica aporta más beneficios que los riesgos que conlleva. En la actualidad no está claramente establecida la indicación de AINE para prevenir el cáncer colorectal, excepto en las poliposis familiares.

El segundo aspecto a tener en cuenta es la indicación o no de profilaxis farmacológica activa ( Algoritmo ). Con los datos epidemiológicos expuestos anteriormente parece poco acertado inidicarla en todos los pacientes, ya que sólo un 2% presentará complicaciones graves y no estaría justificado desde el punto de vista de coste-beneficio. Lo más razonable es administrarla a aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones ().

El tercer aspecto importante es la elección del fármaco. El fármaco de elección es el omeprazol a dosis habituales (20 mg/día), ya que ha demostrado eficacia en la prevención de lesiones gástricas y duodenales y de los síntomas dispépticos. La ranitidina (150 mg/12 horas) ha demostrado su eficacia en la prevención de las úlceras duodenales por AINE, pero no en la prevención de las lesiones gástricas, por lo que no sería de primera elección. La famotidina a dosis altas (40 mg/12 horas) es eficaz para ambos tipos de úlceras. El misoprostol (200 (mg/6 horas), por su mecanismo de acción, podría ser el fármaco más indicado y, de hecho, se ha demostrado su eficacia en la prevención de las complicaciones asociadas al consumo de AINE; sin embargo, se asocia con frecuencia a efectos secundarios (sobre todo diarrea) que condicionan el incumplimiento terapéutico (8). El omeprazol (20 mg/24 horas) ha demostrado ser más eficaz que el misoprostol o la ranitidina en la prevención de úlceras gástricas y duodenales y en la eliminación de los síntomas dispépticos, siendo únicamente superado por el misoprostol en la prevención de las lesiones agudas de la mucosa gástrica. El acexamato de cinc (300 mg/24 horas) redujo la frecuencia de úlcera gástrica y duodenal en comparación con placebo en un solo estudio a corto plazo, y es menos eficaz en evitar los síntomas dispépticos.

En caso de úlcera gastroduodenal asociada al consumo de AINE debe retirarse el fármaco siempre que sea posible. Si no conviene retirar el tratamiento con AINE, el omeprazol a dosis de 40 mg/24 horas cicatrizará el 80% de las lesiones en 8 semanas, recomendándose una endoscopia de control en dicho plazo.

Existe consenso internacional sobre la conveniencia de erradicar la colonización de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori en todos aquellos pacientes que tienen historia de enfermedad ulcerosa.

La colonización por H. pylori y el consumo de AINE son factores independientes de riesgo para el desarrollo de lesiones en la mucosa gastroduodenal. La interacción de ambos factores parece aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Por ello, algunos autores sugieren investigar la colonización por H. pylori en todos los pacientes que van a recibir tratamiento con AINE, y en su caso prescribir terapia antibiótica erradicadora antes de iniciar los AINE. (9) Sin embargo, no existe consenso sobre este punto.

En cualquier caso, la erradicación previa de H. pylori no tiene eficacia profiláctica para prevenir lesiones gastroduodenales por AINE, de modo que los pacientes de riesgo precisan tratamiento concomitante con inhibidores de la bomba de protones.

Se han introducido en el mercado nuevos fármacos antiinflamatorios que se caracterizan por su mayor selectividad en la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), con poco efecto farmacológico sobre la actividad de la ciclooxigenasa 1 (COX-1). La COX-1 es una enzima constitutiva que sintetiza prostaglandinas y tromboxanos en muchas estirpes celulares, entre ellas las del epitelio gastrointestinal, endotelios vasculares y plaquetas. En cambio, la COX-2 es una enzima inducible que aparece en leucocitos y macrófagos cuando se activan dentro del contexto de la respuesta inmuno-inflamatoria. Por estos motivos, los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ser menos gastrolesivos manteniendo su potencial antiedematoso y antiálgico en las áreas de inflamación (10).

Los ensayos clínicos con meloxicam, uno de los fármacos de este grupo, indican que a la dosis de 7.5 mg/24 horas es menos gastrolesivo que el diclofenaco, pero en cambio a dosis de 15 mg/24 horas presenta una tasa similar de lesiones de la mucosa gastrointestinal.

En cambio, tanto el celecoxib (100-200 mg/12 horas) como el rofecoxib (12.5-25 mg/24 horas) han demostrado eficacia terapéutica equivalente a la de los AINE convencionales (diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno) como antiinflamatorios y antiálgicos, pero sin efectos indeseables sobre la mucosa gastroduodenal. Una salvedad importante es que la administración concomitante de aspirina a dosis bajas como antiagregante junto al tratamiento antiinflamatorio con este tipo de inhibidores COX-2 (coxib), sí que induce lesiones de la mucosa gastroduodenal. La doble inhibición COX-1 y COX-2 parece ser crítica en la patogenia de estas lesiones.

Por tanto, los coxib constituyen una alternativa eficaz al tratamiento con AINE convencional y omeprazol para los pacientes con criterios de riesgo. Sin embargo, es prudente limitar su uso hasta que se cuente con más información sobre otros posibles efectos secundarios no previstos en la actualidad.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 no tienen efecto sobre la COX-1 plaquetaria, por lo que son ineficaces como antiagregantes y no deben utilizarse para esta indicación. En cambio, los estudios clínicos realizados hasta la fecha sugieren que serán útiles para el tratamiento de la poliposis colónica y la profilaxis del cáncer colorrectal.