Dr. Xavier Molero
Dra. Natalia Borruel

I. PROTOCOLOS

1. Presentación e intención: Normalización.

Estos protocolos clínicos están diseñados a modo de consejos de actuación ante problemas comunes del aparato digestivo. Están elaborados por uno o varios médicos con experiencia en el tema tratado, que ejercen su profesión en un Hospital Universitario perteneciente a la red de Sanidad Pública.

Sus decisiones se basan en:

1. Una extensa revisión bibliográfica en revistas de la especialidad y en libros considerados esenciales.

2. La exposición y discusión del contenido del protocolo ante una comisión de especialistas en Aparato Digestivo y

3. La adaptabilidad de las recomendaciones a la disponibilidad de recursos técnicos y humanos del centro donde se aplica el protocolo.

Todos los protocolos han cumplido las exigencias de estos tres puntos y por este orden. Las decisiones sobre opciones ambiguas o sobre las que no existía suficiente evidencia documental se han tomado por consenso. En ocasiones se ha tenido en cuenta la opinión experta de médicos, asociaciones o instituciones relevantes al contenido del protocolo.

Estos protocolos han de considerarse como un conjunto de consejos orientativos. La correcta práctica médica ante un caso concreto viene condicionada por todos los datos clínicos del paciente en estudio y por las opciones disponibles del momento, teniendo en cuenta criterios de coste/efectividad. Por ello, los protocolos no pueden incluir, ni excluir, todos los métodos existentes que pueden llevar al mismo fin.

Los protocolos se presentan con un patrón normalizado para que, una vez familiarizado con él, el lector encuentre la información que busca lo más rápidamente posible. Los autores han dedicado un esfuerzo notable a la confección de diagramas de flujo, a la elaboración de tablas y a la presentación de figuras.

2. Estructura general

Todos los protocolos se inician con un título, el nombre de los autores, la fecha de realización (o de la última revisión) y un índice de su contenido. En la Introducción se sitúa el tema en perspectiva y se establecen las definiciones que se consideren esenciales.

El Cuerpo del protocolo consta de texto, diagramas de flujo con anotaciones, tablas y figuras. A criterio de los autores, los protocolos pueden contener recomendaciones sobre situaciones clínicas de especial relevancia. Al final del protocolo se sitúa la selección bibliográfica.

3. Protocolos algoritmo. Conceptos.

Un protocolo-algoritmo se define como un procedimiento paso a paso para resolver un problema que contiene razonamientos lógicos del tipo "si .... entonces ...". Busca procedimientos generales que permitan solucionar problemas parecidos sin recurrir a la iniciativa particular. Tiene la forma de un conjunto de instrucciones completamente detalladas que indican unívocamente y paso por paso lo que se debe hacer para obtener la respuesta a cada pregunta formulada. Las instrucciones son tan detalladas que no requieren iniciativa alguna para ser seguidas.

Los algoritmos pueden representarse mediante diagramas de flujo, listas o explicación en texto. Los algoritmos/diagrama ofrecen una serie de ventajas:

1. Un algoritmo/diagrama puede resumir una guía de práctica clínica. Indica los tipos de pacientes objeto de la guía y los puntos de decisión (diagnóstico y tratamiento). Sirve como organizador de la guía en sus diferentes secciones.

2. El aprendizaje es más rápido, la retención (memoria) es mejor, y existe un mayor cumplimiento de las recomendaciones.

3. Identifica actuaciones innecesarias.

4. Facilita razonamientos de coste/efectividad.

Pero también presentan desventajas:

1. Se ha cuestionado su validez en la práctica clínica. Cada decisión debería estar refrendada por datos de evidencia, lo que no siempre es posible.

2. Imponen rigidez en las decisiones médicas, cuando en realidad existe una amplia variabilidad de pacientes, situaciones y enfermedades. Las guías no pueden ser reglas.

Los protocolos de esta serie se ajustan a los conceptos expresados más arriba. Para una mejor comprensión, se han confeccionado diagramas de flujo normalizados mediante la adaptación del simbolismo de cajas, flechas y anotaciones empleados en Lógica, Matemática e Informática. La normalización facilita el análisis y la toma de decisiones (basada en el diagrama) de múltiples problemas clínicos diferentes.

Simbolismo de los diagramas de flujo

Elementos básicos de los diagramas son:

1. Título del diagrama. Define a qué problema específico o a qué población de pacientes es aplicable el diagrama y excluye, por lo tanto, otras posibilidades.

2. Cajas: Pueden ser de estado clínico, de decisión, de acción o de unión.

Una caja de estado clínico se representa mediante un rectángulo con ángulos redondeados

Los diagramas siempre empiezan con una caja de estado clínico que suele identificar el problema a resolver: "Vómitos alimentarios", "Sospecha de cáncer de esófago" .... Dentro del diagrama las cajas de estado clínico se usan para definir un estado particular de diagnóstico o tratamiento. Por ejemplo "insuficiencia pancreática" o "malabsorción" en un diagrama sobre diarrea crónica.

Una caja de decisión se representa mediante un rombo o un rombo extendido. El contenido se expresa como una pregunta. Si se describen dos condiciones, éstas se relacionan con una "Y" o con una "O" mayúsculas para poder obtener una respuesa de "sí" o "no". A una caja de decisión llega una flecha y parten dos. Se permite responder a múltiples preguntas en una sola caja con afirmaciones como "están dos de estas tres condiciones presentes ?" o "están todas las condiciones presentes?" o "hay alguna presente?".

Las cajas de acción se representan por un rectángulo. En ellas se puede indicar una sola acción o varias que no necesiten ser secuenciales. Cada acción debe estar en una línea separada, habitualmente precedida de un signo o "bullet" (asterisco, guión, punto, etc). Si dos acciones se han de relacionar "y" o "o" han de estar en una línea separada

Las cajas de decisión y acción pueden unirse en una sola si no hay posibilidad de ramificaciones en el diagrama en ese punto. De hecho, en el ejemplo anterior "úlcera esofágica en endoscopia?" ya implica que se ha hecho una acción (endoscopia) y se plantea una decisión (úlcera sí o no ?). Y así se puede seguir encadenando este tipo de cajas de acción/decisión. Por ejemplo, si la respuesta a la caja "úlcera esofágica en endoscopia?" es "Sí", se puede confeccionar otra similar que diga "biopsia diagnóstica de neoplasia ?" lo que implica una acción (practicar biopsia) y una decisión, sí o no, según el resultado.

Las cajas de unión se representan mediante una circunferencia o una elipse. Sirven para conectar a otros diagramas de flujo dentro del mismo protocolo o en otros protocolos, o para evitar un cruce de flechas y dirigir la acción hacia una caja alejada en el diagrama.

Las cajas de estado clínico, decisión y acción pueden estar numeradas secuencialmente de izquierda a derecha y de arriba abajo.

3. Flechas: En los diagramas las flechas van de arriba a abajo y de izquierda a derecha. Nunca se cruzan (se emplean cajas de unión). Las que se originan en cajas de decisión llevan Sí o No. Es el único texto permitido en las flechas.

4. Anotaciones.Son parte intrínseca del diagrama de flujo. Clarifican el razonamiento de las decisiones y pueden utilizarse para citar bibliografía. Describen con más detalle las condiciones clínicas de las cajas (por ejemplo, criterios de entrada, dosis de un fármaco, efectos secundarios, etc). Se escriben con letras mayúsculas entre paréntesis. El texto de la anotación aparece en un cuadro separado del diagrama.

En la anotación (A) se describirán las condiciones por las que un paciente cumple este estado clínico.

4. Tablas y figuras

Las figuras se utilizan para ilustrar condiciones o para representar esquemas. Las tablas contienen información de tipo práctico como fármacos-dosis-vías de administración, o como criterios de diagnóstico/tratamiento.

II. CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE INFORMÁTICO.

1. Descarga del protocolo. Movilidad

El grueso del protocolo se descarga en una sola página para permitir una rápida movilidad del lector sobre ella, sin tener que esperar nuevas descargas. Sus secciones pueden visualizarse haciendo mover la pantalla del monitor sobre el protocolo de arriba abajo, accediendo directamente desde el índice, mediante atajos de hipertexto o con el uso de un buscador propio.

2. Ampliación de imágenes

Los diagramas, tablas y figuras pueden tener una presentación "minorizada" que se expande en la pantalla del monitor al pincharla con el ratón.

3. Vínculos

Varias opciones pueden conducir a otras partes del protocolo. En general, anotaciones, citaciones a otras secciones del protocolo, a referencias bibliográficas, tablas, diagramas o figuras disponen de una opción para desplazarse hacia ellas.

4. Enlaces con otros protocolos o con conferencias del programa

Se incluyen atajos que ofrecen al lector la posibilidad de realizar enlaces hacia otros protocolos o hacia conferencias del programa "Estrategias Clínicas en Digestivo" relacionadas con el tema. En el caso de utilizar estos enlaces, se abandonará la página actual para descargar una página nueva.

5. Enlaces con otras páginas web de interés.

Cuando se ha considerado oportuno se incluyen enlaces con otras páginas web relacionadas.

6. Comentarios.

Se ofrece la posibilidad de recibir comentarios realizados por profesionales de la medicina o por instituciones o asociaciones con interés específico en el tema tratado por el protocolo.

III. BIBLIOGRAFIA

Society for Medical Decision Making. Committe on Standardization of Clinical Algorithms. Proposal for clinical algorithm standards. Med Decis Making 1992; 12:149-154.

Hadorn DC. Use of algorithms in clinical guideline development. En Clinical Practice Guideline Development: Methodology Perspectives, pag 93-104. AHCPR Pub. No. 95-0009. Agency for Health Care Policy and Research: Rockville, MD, Jan. 1995.

 

NOTAS PARA LOS AUTORES

 

1. Revisión bibliográfica sistemática, actualizada y prioritizada del tema, identificando las evidencias que apoyan las decisiones tomadas en el protocolo. Este concepto es muy importante. Los algoritmos se basan en datos.
2. Evaluación y discusión del protocolo por un grupo de especialistas que llegan a acuerdos de consenso, especialmente cuando la evidencia que justifica la toma de decisiones es insuficiente.

La evidencia sobre la que se apoya una decisión puede ser ponderada (y ello es recomendable) según una escala de grados de evidencia:

De igual forma, también se pueden "ponderar" las recomendaciones que los autores crean necesarias o útiles. Así, se acepta

Recomendación de intensidad A: El grupo que elabora el protocolo cree que este elemento debe de ser fuertemente aconsejado.
Recomendación de intensidad B: El grupo considera que esta recomendación es moderadamente importante.
Recomendación de intensidad C: El grupo considera que esta recomendación es relativamente poco importante, aunque puede ser considerada en algunos casos.

La combinación de grados de evidencia con recomendaciones da lugar a un código que cualifica las decisiones de un protocolo. Así, AI es una recomendación fuertemente aconsejada basada en el mayor grado de evidencia posible. AII representa una determinación con una evidencia moderada, pero que el grupo cree que el punto a decidir es muy importante. AIII es una situación inusual, sin evidencia experimental clara, pero el grupo creee que es importante, por ejemplo, recomendar esplenectomía ante rotura de bazo.

BI se basa en una fuerte evidencia, pero posee un impacto negativo en la calidad de la asistencia médica. BII: moderada evidencia e importancia moderada. BIII: evidencia escasa, pero el grupo considera que la recomendación es moderadamente importante.

CII: evidencia moderada, pero el grupo no considera este punto muy importante. CIII: evidencia pobre, pero puede ser considerada en algunos casos.

Los autores de protocolos y guías clínicas sitúan sus recomendaciones o puntualizaciones en las anotaciones, en recuadros confeccionados para tal efecto, o en afirmaciones en el texto.