Pregunta de la audiencia: ¿De estos fármacos que nos ha presentado, cuál podría incorporarse a la batería terapéutica de que se dispone en este momento en un futuro inmediato o a más largo plazo?

Dr. Planas: Se han evaluado otros fármacos que actúan reduciendo la hipertensión portal, como la prazosina, la clonidina, el carvedilol, pero todos estos fármacos suelen reducir considerablemente la tensión arterial y, por lo tanto, pueden favorecer la aparición de complicaciones, como la retención de agua y sal. Otros candidatos posibles son los análogos de la somatostatina de acción prolongada. Existe un análogo de la somatostatina, la lanreotida, que ya está disponible en forma de liberación lenta y se administra por inyección subcutánea una vez al mes. De momento estamos evaluando este fármaco como tratamiento coadyuvante de la ligadura de varices en la recidiva hemorrágica de pacientes que ya han sangrado, y quizás pueda ser utilizado como profilaxis primaria. De todas maneras, no va a ser fácil realizar estudios que evalúen nuevos fármacos en la profilaxis primaria, puesto que dados los excelentes resultados que se consiguen con los betabloqueantes no cardioselectivos —la probabilidad de hemorragia a los dos años es de alrededor el 15% — no es ético efectuar estudios controlados utilizando placebo. En todo caso, habría que comparar los nuevos fármacos frente al tratamiento estándar con betabloqueantes no cardioselectivos y conseguir una reducción del riesgo de hemorragia del 15% al 10%, lo cual requiere un tamaño muestral difícil de conseguir. Probablemente, se va a investigar de forma más exhaustiva en los pacientes con intolerancia o contraindicaciones frente al propranolol.

Pregunta de la audiencia: Los datos presentados corresponden fundamentalmente a estudios controlados, es decir, con pacientes sumamente supervisados. En una situación en que gran parte de los pacientes no suelen mantener las dosis exactas como en los estudios controlados, ¿no debería ser la ligadura el tratamiento primario, puesto que el bienestar de los pacientes no depende de seguir un tratamiento farmacológico? ¿No serían mejores los resultados?

Dr. Planas: Es una posibilidad real que habría que tener en cuenta. De todas maneras, el tratamiento farmacológico requiere precaución al inicio; hay que procurar que el betabloqueo se produzca de forma progresiva, es decir, no conseguir el betabloqueo en una o dos visitas. El paciente que inicia un tratamiento profiláctico debería acudir a la consulta 3 o 4 días durante un par de semanas hasta conseguir el betabloqueo. A continuación, hay que convencerle de que debe tomar esta medicación de forma indefinida, pues si deja de tomarla puede existir un fenómeno de rebote. Se trata de una medicación que tiene la gran ventaja de que es sumamente cómoda y segura para el enfermo. Existen pocos estudios sobre las ligaduras. Sólo hay dos estudios que las comparen con el propranolol, ambos con un tamaño muestral reducido. En el publicado en el The New England Journal of Medicine en 1999, realizado por Sarin en la India, en el grupo que recibió propranolol la probabilidad de primera hemorragia a los 2 años fue del 42%, porcentaje incluso superior a la historia natural, lo cual significa o que los enfermos no lo tomaron o que hubo algún sesgo inadvertido. Obviamente, si nos encontramos ante un enfermo al que le va a ser difícil tomar la medicación y tiene unas varices de gran tamaño, la ligadura puede ser una alternativa. En los últimos años, el uso de betabloqueantes en la profilaxis primaria se ha generalizado, al menos en España y Cataluña, de una manera prácticamente universal, lo cual ha comportado una reducción significativa del número de nuevos pacientes con hemorragia por varices.